Развитие инфекционного процесса в легких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты (табл. 13).
109


26.

0

7.2 0 06



)




Абдоминальная хирургическая инфекция
Источник Составляющие источника Пути инфицирования
Экзогенный Оборудование для проведения ИВЛ Инфицированные аэрозоли и газы Другие пациенты Медицинский персонал Прямой контакт Ингаляция
Перенос через руки и перчатки медперсонала
Эндогенный Ротоглотка
Желудок
Кишечник
Альтернативные очаги инфекции
Микроаспирация Регургитация и аспирация Транслокация Гематогенный путь Лимфогенный путь

Таблица 13


Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса в легких, и факторы противоинфекционной защиты.
Факторы агрессии:
  • колонизация различных экотопов организма пациента потенциально патогенными полирезистентными микроорганизмами;
  • повышение аффинитета слизистой ротоглотки и дыхательных путей к патогенным микроорганизмам, гиперсекреция слизи;
  • проведение ИВЛ и наличие интубационной трубки:
  • скопление высококонтаминированного секрета над раздутой манжетой эндотрахеальной трубки;
  • образование слоя биофильма, содержащего большое количество микроорганизмов, на внутренней поверхности эндотрахеальной трубки;
  • «выключение» защитных кашлевого и глотательного рефлексов;
  • травма дыхательных путей при аспирации их секрета пластиковыми катетерами;
  • дополнительные входные ворота для инфекции;
  • возможность инфицирования дыхательных путей при неадекватной дезинфекции приспособлений для проведения ИВЛ многоразового использования;
  • при проведении длительной ИВЛ возможно формирование трахеопищеводного свища;
  • ингаляция инфицированных аэрозолей или газов;
  • опосредованный перенос микроорганизмов от других пациентов;
  • соприкосновение с дыхательными путями пациента конта- минированных рук и перчаток медицинского персонала;
  • ОРДС (синдром острого легочного повреждения (СОЛП)):


26.

0

7.2 0 06



)


Нозокомиальная пневмония в хирургии
  • нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений;
  • раннее экспираторное закрытие дыхательных путей;
  • ателектазирование;
  • отек легких со скоплением белкового экссудата в альвеолах.

Факторы противоинфекционной защиты дыхательных путей:
  • механическое очищение дыхательных путей (кашлевой и глотательный рефлексы, мукоцилиарный клиренс);
  • защитный слой фибронектина на слизистой, препятствующий адгезии микроорганизмов;
  • система сурфактанта, поддерживающая альвеолы в раскрытом состоянии;
  • активность альвеолярных макрофагов;
  • система клеточного и гуморального иммунитета.

Можно выделить следующие факторы риска развития НП
у хирургических больных:
  • длительность ИВЛ более 72 ч;
  • тяжесть состояния больных, оцененная по APACHE II gt;

14 баллов;
  • повторные оперативные вмешательства и анестезии;

Лл              ¦ возраст больного;              Лл
  • неадекватность предшествующей антибактериальной терапии;
  • абдоминальный сепсис;
  • синдром кишечной недостаточности;
  • развитие острого повреждения легких/острого респираторного дистресс-синдрома;
  • хронические заболевания легких;
  • экстренная операция;
  • несовершенство конструкции дыхательного аппарата;
  • повторная госпитализация в течение шести месяцев;
  • повторные интубации, в особенности экстренные;
  • инвазивные диагностические и лечебные методики;
  • депрессия ЦНС;
  • травма черепа и грудной клетки;
  • торакальные/абдоминальные операции;
  • назотрахеальная и назогастральная интубация;
  • положение на спине;
  • аспирация;
  • тромбоэмболические осложнения.

Нозокомиальная пневмония и абдоминальный сепсис:
  • частота развития НПИВЛ у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости — 64%;



26.

0

7.2 0 06



)


Абдоминальная хирургическая инфекция
  • причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом:
  • длительная ИВЛ;
  • повторные операции и анестезии;
  • широкое применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур;
  • выраженность синдрома кишечной недостаточности, предрасполагающего к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ;
  • возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости;
  • синдром острого легочного повреждения, связанный с абдоминальным сепсисом, — «благодатная» почва для развития НП.

Нозокомиальная пневмония — «ситуационная спутница» абдоминального сепсиса (табл. 14).
Таблица 14
Этиология нозокомиальной пневмонии

Возбудитель

Частота выделения, %

Бактерии

0
9
1
0
8

Грамотрицательные бактерии

50-79

Pseudomonas aeruginosa

-

Enterobacteriaceae

-

Staphylococcus aureus

15-30

Анаэробные бактерии

10-30

Haemophilus influenzae

10-20

Streptococcus pneumoniae

10-20

Legionella

4

Вирусы

10-20

Цитомегаловирус

10-20

Вирус гриппа

-

Респираторный синцитиальный вирус

-

Грибы

lt; 1

Aspergillus

-