Развитие инфекционного процесса в легких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты (табл. 13).
109

26.	0	7.2 0 06
		)

Абдоминальная хирургическая инфекция

Источник	Составляющие источника	Пути инфицирования
Экзогенный	Оборудование для проведения ИВЛ Инфицированные аэрозоли и газы Другие пациенты Медицинский персонал	Прямой контакт Ингаляция Перенос через руки и перчатки медперсонала
Эндогенный	Ротоглотка Желудок Кишечник Альтернативные очаги инфекции	Микроаспирация Регургитация и аспирация Транслокация Гематогенный путь Лимфогенный путь

Таблица 13
Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса в легких, и факторы противоинфекционной защиты.
Факторы агрессии:

• колонизация различных экотопов организма пациента потенциально патогенными полирезистентными микроорганизмами;
• повышение аффинитета слизистой ротоглотки и дыхательных путей к патогенным микроорганизмам, гиперсекреция слизи;
• проведение ИВЛ и наличие интубационной трубки:

• скопление высококонтаминированного секрета над раздутой манжетой эндотрахеальной трубки;
• образование слоя биофильма, содержащего большое количество микроорганизмов, на внутренней поверхности эндотрахеальной трубки;
• «выключение» защитных кашлевого и глотательного рефлексов;
• травма дыхательных путей при аспирации их секрета пластиковыми катетерами;
• дополнительные входные ворота для инфекции;
• возможность инфицирования дыхательных путей при неадекватной дезинфекции приспособлений для проведения ИВЛ многоразового использования;
• при проведении длительной ИВЛ возможно формирование трахеопищеводного свища;

• ингаляция инфицированных аэрозолей или газов;
• опосредованный перенос микроорганизмов от других пациентов;
• соприкосновение с дыхательными путями пациента конта- минированных рук и перчаток медицинского персонала;
• ОРДС (синдром острого легочного повреждения (СОЛП)):

26.	0	7.2 0 06
		)

Нозокомиальная пневмония в хирургии

• нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений;
• раннее экспираторное закрытие дыхательных путей;
• ателектазирование;
• отек легких со скоплением белкового экссудата в альвеолах.

Факторы противоинфекционной защиты дыхательных путей:

• механическое очищение дыхательных путей (кашлевой и глотательный рефлексы, мукоцилиарный клиренс);
• защитный слой фибронектина на слизистой, препятствующий адгезии микроорганизмов;
• система сурфактанта, поддерживающая альвеолы в раскрытом состоянии;
• активность альвеолярных макрофагов;
• система клеточного и гуморального иммунитета.

Можно выделить следующие факторы риска развития НП
у хирургических больных:

• длительность ИВЛ более 72 ч;
• тяжесть состояния больных, оцененная по APACHE II gt;

14 баллов;

• повторные оперативные вмешательства и анестезии;

Лл              ¦ возраст больного;              Лл

• неадекватность предшествующей антибактериальной терапии;
• абдоминальный сепсис;
• синдром кишечной недостаточности;
• развитие острого повреждения легких/острого респираторного дистресс-синдрома;
• хронические заболевания легких;
• экстренная операция;
• несовершенство конструкции дыхательного аппарата;
• повторная госпитализация в течение шести месяцев;
• повторные интубации, в особенности экстренные;
• инвазивные диагностические и лечебные методики;
• депрессия ЦНС;
• травма черепа и грудной клетки;
• торакальные/абдоминальные операции;
• назотрахеальная и назогастральная интубация;
• положение на спине;
• аспирация;
• тромбоэмболические осложнения.

Нозокомиальная пневмония и абдоминальный сепсис:

• частота развития НПИВЛ у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости — 64%;

26.	0	7.2 0 06
		)

Абдоминальная хирургическая инфекция

• причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом:

• длительная ИВЛ;
• повторные операции и анестезии;
• широкое применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур;
• выраженность синдрома кишечной недостаточности, предрасполагающего к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ;
• возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости;
• синдром острого легочного повреждения, связанный с абдоминальным сепсисом, — «благодатная» почва для развития НП.

Нозокомиальная пневмония — «ситуационная спутница» абдоминального сепсиса (табл. 14).
Таблица 14
Этиология нозокомиальной пневмонии

Возбудитель	Частота выделения, %
Бактерии	0 9 1 0 8
Грамотрицательные бактерии	50-79
Pseudomonas aeruginosa	-
Enterobacteriaceae	-
Staphylococcus aureus	15-30
Анаэробные бактерии	10-30
Haemophilus influenzae	10-20
Streptococcus pneumoniae	10-20
Legionella	4
Вирусы	10-20
Цитомегаловирус	10-20
Вирус гриппа	-
Респираторный синцитиальный вирус	-
Грибы	lt; 1
Aspergillus	-