Приемлемыми в качестве основы для практического применения являются рекомендации рабочей группы Британского общества химиотерапии (1994).
На основе этих рекомендаций создан алгоритм ведения больных с высоким риском патологической колонизации Candida spp. и развития генерализованного инвазивного кандидоза (J.-L. Vincent etal., 1999) (см. Приложение, табл. 31).
Хотя доказательные и широкие исследования эффективности такого подхода к профилактике системного кандидоза в хирургии и интенсивной терапии пока не закончены, накопленные данные свидетельствуют о его клинической целесообразности. В частности, P. Eggimann et al. (1999) в рандомизированном исследовании установили, что флуконазол эффективно предотвращает патологическую колонизацию и инвазивный интраабдоминальный кандидоз у хирургических больных с высоким риском. Такие же результаты были получены при профилактике флуконазолом у больных при трансплантации печени и костного мозга.
Лл              Таким образом, данные литературы и собственный клини-              Лл
ческий опыт позволяют сформулировать показания для профилактического назначения противогрибковых препаратов у хирургических больных и больных другого профиля в критических состояниях. Следует отметить, что в последние годы мы наиболее широко используем с этой целью флуконазол (200—400 мг/сутки), включая этот препарат в схему СДЖКТ (вместо ранее использовавшегося амфотерицина В).
В последние годы появился новый высокоэффективный препарат из группы азолов — вориконазол. Препарат обладает широким спектром противогрибковой активности в отношении Candida spp. (включая резистентные к флуконазолу), а также фунгицидной активностью в отношении Aspergillus spp. Кроме того, вориконазол in vitro проявляет фунгицидную активность в отношении патогенных грибков, малочувствительных к существующим противогрибковым средствам, включая Scedosporium и Fuusarium. Механизм действия вори- коназола связан с ингибированием зависимого от цитохрома Р450 14а-стерин-деметилирования, основного звена биосинтеза эргостерина у грибов.
Вориконазол быстро и почти полностью абсорбируется при приеме внутрь, а максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—2 ч после приема. Фармакокинетика пре-
105


Абдоминальная хирургическая инфекция
парата нелинейная в связи с насыщенностью его метаболизма.
При повышении дозы наблюдается его кумуляция в организме.
Показания:
  • инвазивный аспергиллез;
  • тяжелые формы кандидоза (включая вызванные C. crusei);
  • тяжелые грибковые инфекции, вызванные Scedosporium spp. и Fuusarium spp.;
  • другие тяжелые грибковые инфекции у пациентов, которые не переносят иные виды терапии или рефрактерны к ним;
  • профилактика грибковых инфекций у пациентов высокого риска.

Дозировка и режим введения: 200—400 мг два раза в сутки внутривенно или внутрь.
Каспофунгин является первым препаратом из новой группы противогрибковых средств — эхинокандидов, механизм действия которых связан с блокадой синтеза бета-1,3^-глю- кана, жизненно необходимого для целостности клеточной стенки грибов. Ингибиторы синтеза глюкана имеют уникальный механизм действия, который позволяет обеспечить как эффективность, так и хорошую переносимость, поскольку в               клетках человека синтез глюкана не происходит.
Препарат обладает фунгицидной активностью в отношении Candida spp., в т.ч. штаммов, резистентных к азолам и амфотерицину В, фунгистатически действует на Aspergillus spp., а также некоторые редкие мицелиальные грибы (Acremonium spp., Bipolaris spp. и др.); активен в отношении вегетативных форм Pneumocystis carinii.
Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме не более 1%. Высокие концентрации создаются в плазме, легких, печени, селезенке, кишечнике. Препарат на 97% связывается с альбуминами.
Каспофунгин обладает хорошим профилем безопасности.
Из нежелательных реакций наиболее часто встречаются лихорадка, флебиты, диарея, тошнота, рвота, повышение АЛТ,
АСТ (не более чем у 5% пациентов).
У каспофунгина не выявлено мутагенное действие, отрицательное влияние на репродуктивную функцию. Является эмбриотоксичным, т.к. проникает через плацентарный барьер. Каспофунгин следует назначать беременным, только если потенциальная польза превышает потенциальный риск (препарат класса С). Следует с осторожностью назначать кормящим женщинам, т.к. в исследованиях на животных каспо- фунгин выделялся с материнским молоком.

26.

0

7.2006



)


Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
Показания:
  • эмпирическая терапия у пациентов с фебрильной нейт- ропенией или без нее;
  • инвазивный кандидоз (включая кандидемию) у пациентов с нейтропенией или без нее;
  • инвазивный аспергиллез у пациентов с нейтропенией или без нее;
  • инвазивный аспергиллез у пациентов, резистентных к стандартной терапии или не переносящих ее;
  • эзофагеальный и орофарингеальный кандидоз.

Дозировка: 70 мг в первый день, далее 50 мг ежедневно.
Показания для профилактического применения противогрибковых препаратов в хирургии и интенсивной терапии:
  • перфорация кишечника;
  • несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта;
  • вторичный распространенный перитонит;
  • хирургические вмешательства на поджелудочной железе;
  • панкреонекроз;
  • состояние после спленэктомии;
  • длительная (более семи суток) ИВЛ;
  • длительное парентеральное питание;

Лл              ¦              полиорганная недостаточность (дисфункция более двух              Лл
систем/органов);
  • иммунодепрессивные состояния (в частности, длительная кортикостероидная терапия).

Скачано с портала McdWcdi.ru

26.

0

7.2 0 06



)