Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции
Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич, Е. Б. Гельфанд
Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией — блокада СВР на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это прежде всего предотвращение персистен- ции генерализации и рецидива инфекционного процесса.
Анализ данных всего мира показал, что вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных с перитонитом почти за 100 лет — с 1900 по 1980-е гг. — не превышает 20% (D. E. Wittmann, 1991). Справедливости ради следует отметить, что атрибутивная значимость интенсивной терапии в улучшении результатов лечения абдоминального сепсиса — около 15%, такую же значимость имеет антибактериальная Лл терапия, остальные70%— функция оптимизации хирурги- Лл
ческой тактики и диагностики. Несмотря на вышесказанное, неадекватная антибактериальная терапия играет весьма значимую отрицательную роль. Так, неправильный выбор антибиотиков почти в два раза ухудшает результаты лечения абдоминального сепсиса.
Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующие положения:
- Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.
- Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и таким образом на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.
- Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмония, уроинфекция, ка- тетерная инфекция) при условии устранения причины ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические мероприятия, регламентированные законами асептики и антисептики и т.д.).
26. |
0 |
7.2 0 06 |
|
|
) |
Принципы антибактериальной терапии
- Антибактериальная терапия в отличие от других видов лекарственной терапии имеет определенную направленность — специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.
- При проведении антибактериальной терапии хирургической инфекции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реакции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хирургического больного.
- Антибактериальная терапия должна быть проведена с учетом соотношения стоимость/эффективность.
- Решающую роль для результатов комплексного лечения больного играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.
Лл Выбор эмпирической антибактериальной терапии базиру- Лл
ется на следующих факторах:
- конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с достаточной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции;
- интраоперационные находки, в т.ч. характеристика перитонеального экссудата;
- наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;
- микробиологический «пейзаж» отделения и клиники;
- информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.
Значение эффективной эмпирической антибактериальной терапии подчеркивают данные, приведенные в разделе «Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции». Эти данные не только позволяют оценить влияние адекватного эмпирического выбора антибиотиков на результаты лечения абдоминальной инфекции, но и могут быть основой рассуждений о соотношении стоимость/эффективность проводимой терапии. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только сказаться на летальности больных, но и резко увеличить стои-
43
26. |
0 |
7.2 0 06 |
|
|
) |
Абдоминальная хирургическая инфекция
мость госпитального лечения за счет удлинения его продолжительности, повторных операций и осложнений (табл. 8).
Таблица 8
Влияние адекватности антибактериальной терапии на результаты лечения больных с перитонитом различной этиологии (n = 480)
Показатель |
Адекватный режим эмпирической терапии n = 372 |
Адекватная смена режима n = 41 |
Неадекватная смена режима n = 67 |
Продолжительность лечения, сутки |
10,9 |
14,8 |
19,0 |
Раневая инфекция, % |
13,2 |
14,6 |
16,4 |
Развитие абдоминальных абсцессов, % |
7,5 |
19,5 |
23,9 |
Повторные операции, % |
12,1 |
22 |
31,1 |
Летальность, % |
5,4 |
7,3 |
13,5 |
В абдоминальной гнойной хирургии стратегия антибактериальной терапии должна подчиняться закону двухэтапности.
Первый этап — максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор не определяется возможными микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бактерий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализации инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсутствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или у больных после предшествующей антибактериальной терапии.
Второй этап начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Например, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоящим ванкоми- цином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипени- циллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные средства и уменьшить риск индукции ванкомицин-резистентности.
Хирургическая абдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляе-
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
) |
Принципы антибактериальной терапии
мого при микробиологическом исследовании, и быстрой сменой приоритетных возбудителей.
Остановимся на наиболее важных для практики вопросах антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции.
Для клинициста — хирурга и реаниматолога — это прежде всего следующие вопросы:
- Каковы показания к проведению антибактериальной терапии?
- Какой антибактериальный препарат или их комбинацию следует выбрать в конкретной клинической ситуации?
- Каковы должны быть режимы антибактериальной терапии (дозы, интервалы между введениями и способ введения антибиотика)?
- Каковы критерии оценки эффективности проводимой терапии?
- Каковы критерии смены антибактериальных препаратов?
- Что следует предпринять при выделении микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам?
- Как определить необходимую продолжительность антибактериальной терапии?
- Каковы причины неудач и пути оптимизации антибакте-
Лл риальной терапии? Лл
- Каковы алгоритмы антибактериальной терапии при наиболее тяжелых формах абдоминальной хирургической инфекции — распространенном перитоните и гнойносептических осложнениях панкреонекроза?
- Какова тактика антибактериальной терапии при экстра- абдоминальных осложнениях (пневмония, уроинфек- ция, ангиогенные осложнения)?
А так же в разделе «Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции »
- Определение и критерии диагностики
- Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе
- Современные биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса
- Прокальцитонин: физиологические и патофизиологические свойства, методы определения, роль в диагностике сепсиса
- Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений
- Микробиологическая диагностика в абдоминальной хирургии
- Показания к антибактериальной терапии
- Выбор антибактериального препарата
- Эмпирическая антибактериальная терапия абдоминальной инфекции
- Сультасин
- Этиотропная антибактериальная терапия
- Оценка эффективности антибактериальной терапии
- Мероприятия при выявлении резистентных микроорганизмов
- Продолжительность антибактериального лечения
- Причины неудач и пути оптимизации антибактериальной терапии