Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич, Е. Б. Гельфанд
Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией — блокада СВР на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это прежде всего предотвращение персистен- ции генерализации и рецидива инфекционного процесса.
Анализ данных всего мира показал, что вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных с перитонитом почти за 100 лет — с 1900 по 1980-е гг. — не превышает 20% (D. E. Wittmann, 1991). Справедливости ради следует отметить, что атрибутивная значимость интенсивной терапии в улучшении результатов лечения абдоминального сепсиса — около 15%, такую же значимость имеет антибактериальная Лл              терапия,              остальные70%— функция оптимизации хирурги-              Лл
ческой тактики и диагностики. Несмотря на вышесказанное, неадекватная антибактериальная терапия играет весьма значимую отрицательную роль. Так, неправильный выбор антибиотиков почти в два раза ухудшает результаты лечения абдоминального сепсиса.
Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующие положения:
  • Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.
  • Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и таким образом на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.
  • Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмония, уроинфекция, ка- тетерная инфекция) при условии устранения причины ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические мероприятия, регламентированные законами асептики и антисептики и т.д.).


26.

0

7.2 0 06



)


Принципы антибактериальной терапии
  • Антибактериальная терапия в отличие от других видов лекарственной терапии имеет определенную направленность — специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.
  • При проведении антибактериальной терапии хирургической инфекции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реакции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хирургического больного.
  • Антибактериальная терапия должна быть проведена с учетом соотношения стоимость/эффективность.
  • Решающую роль для результатов комплексного лечения больного играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Лл              Выбор эмпирической антибактериальной терапии базиру-              Лл
ется на следующих факторах:
  • конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с достаточной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции;
  • интраоперационные находки, в т.ч. характеристика перитонеального экссудата;
  • наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;
  • микробиологический «пейзаж» отделения и клиники;
  • информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Значение эффективной эмпирической антибактериальной терапии подчеркивают данные, приведенные в разделе «Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции». Эти данные не только позволяют оценить влияние адекватного эмпирического выбора антибиотиков на результаты лечения абдоминальной инфекции, но и могут быть основой рассуждений о соотношении стоимость/эффективность проводимой терапии. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только сказаться на летальности больных, но и резко увеличить стои-
43


26.

0

7.2 0 06



)




Абдоминальная хирургическая инфекция
мость госпитального лечения за счет удлинения его продолжительности, повторных операций и осложнений (табл. 8).
Таблица 8
Влияние адекватности антибактериальной терапии на результаты лечения больных с перитонитом различной этиологии (n = 480)

Показатель

Адекватный режим эмпирической терапии
n = 372

Адекватная смена режима n = 41

Неадекватная смена режима n = 67

Продолжительность лечения, сутки

10,9

14,8

19,0

Раневая инфекция, %

13,2

14,6

16,4

Развитие абдоминальных абсцессов, %

7,5

19,5

23,9

Повторные операции, %

12,1

22

31,1

Летальность, %

5,4

7,3

13,5


В абдоминальной гнойной хирургии стратегия антибактериальной терапии должна подчиняться закону двухэтапности.
Первый этап — максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор не определяется возможными микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бактерий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализации инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсутствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или у больных после предшествующей антибактериальной терапии.
Второй этап начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Например, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоящим ванкоми- цином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипени- циллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные средства и уменьшить риск индукции ванкомицин-резистентности.
Хирургическая абдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляе-

26.

0

7.2006



)


Принципы антибактериальной терапии
мого при микробиологическом исследовании, и быстрой сменой приоритетных возбудителей.
Остановимся на наиболее важных для практики вопросах антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции.
Для клинициста — хирурга и реаниматолога — это прежде всего следующие вопросы:
  • Каковы показания к проведению антибактериальной терапии?
  • Какой антибактериальный препарат или их комбинацию следует выбрать в конкретной клинической ситуации?
  • Каковы должны быть режимы антибактериальной терапии (дозы, интервалы между введениями и способ введения антибиотика)?
  • Каковы критерии оценки эффективности проводимой терапии?
  • Каковы критерии смены антибактериальных препаратов?
  • Что следует предпринять при выделении микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам?
  • Как определить необходимую продолжительность антибактериальной терапии?
  • Каковы причины неудач и пути оптимизации антибакте-

Лл              риальной терапии?              Лл
  • Каковы алгоритмы антибактериальной терапии при наиболее тяжелых формах абдоминальной хирургической инфекции — распространенном перитоните и гнойносептических осложнениях панкреонекроза?
  • Какова тактика антибактериальной терапии при экстра- абдоминальных осложнениях (пневмония, уроинфек- ция, ангиогенные осложнения)?