В настоящее время арсенал антимикотических средств, используемых для профилактики и лечения, вполне достаточный, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты этих препаратов. Следует отметить, что полиеновые препараты для перорального применения — нистатин и леворин — не всасываются, поэтому могут применяться только для лечения и профилактики местных поверхностных микозов, в частности орофарингеального. Подробное описание различных анти- микотических средств выходит за рамки настоящего сообщения, тем более что этот материал можно найти в недавно опубликованных отечественных работах.
Наиболее широко в хирургии и интенсивной терапии используют два препарата — амфотерицин В и флуконазол.
Амфотерицин В — полиеновое антимикотическое средство, более 30 лет используется в клинической практике. Обладает широким спектром действия в отношении различных штаммов Candida spp., за исключением Candida lusitaniae. Амфотери- цин входит в состав комбинированного режима интестинальной              селективной деконтаминации, достаточно широко исполь-
зуемой в хирургии и интенсивной терапии, в т.ч. для предотвращения патологической колонизации и транслокации грибов.
Амфотерицин В обладает высокой токсичностью, наиболее значимым его побочным действием является повреждение канальцевого аппарата почек. Отчасти нефротоксичность амфоте- рицина В может быть снижена с помощью предварительной ин- фузии 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или пен- токсифиллина. Учитывая опасность побочных эффектов, парентеральное введение амфотерицина В используют лишь в случаях инфекции грибами, не чувствительными к флуконазолу, в частности Candida crusei и glabrata, а также при аспергиллезе.
Липосомальные формы амфотерицина В обладают меньшей нефротоксичностью, однако очень дороги. В связи с этим клинический опыт применения липосомального амфотерици- на В весьма ограничен, что пока не позволяет доказательно оценить эффективность этих препаратов в хирургии и интенсивной терапии. Поэтому данные формы амфотерицина В пока не рекомендованы для применения у больных в критических состояниях.
Флуконазол широко используют для профилактики и лечения кандидозной инфекции. Флуконазол высокоактивен в отношении Candida albicans, однако не действует на Candida

26.

0

7.2006



)


Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
crusei, многие штаммы С. glabrata. Флуконазол можно применять как парентерально, так и перорально (биодоступность препарата при пероральном введении достигает 95%), что позволяет использовать его для ступенчатой терапии.
Ступенчатая терапия — в течение семи дней внутривенно, а затем не менее 10 дней перорально — необходима для успешного лечения системного кандидоза с признаками эндофталь- мита. Флуконазол хорошо проникает в различные биологические ткани, включая ликвор. Этот препарат не обладает нефротоксичностью, частота развития других побочных эффектов (включая гипокалиемию, головную боль, диарею, кожные высыпания) при его использовании значительно реже, чем при лечении амфотерицином.
В широких доказательных исследованиях установлена высокая эффективность флуконазола в лечении системного кан- дидоза, без существенных различий по сравнению с амфотери- цином В, однако со значительно меньшей частотой побочных эффектов. Показана также высокая эффективность флукона- зола в лечении хронического диссеминированного кандидоза.
При кандидозной уроинфекции назначение флуконазола дает такие же результаты, как применение амфотерицина В,
Лл              однако              оно более безопасно. В литературе отсутствуют стан-              Лл
дартные рекомендации дозирования флуконазола для профилактики и лечения инвазивного кандидоза. Рекомендуемая профилактическая доза флуконазола составляет 50—
400 мг/сутки в зависимости от степени риска генерализованной грибковой инфекции. В большинстве стран Европы при кандидемии флуконазол применяют в дозе 400 мг/сутки в течение 10—14 дней. В Японии такую дозу назначают лишь в случаях нестабильной гемодинамики, обычная доза составляет 100—200 мг/сутки. В США максимально допустимая доза не превышает 400 мг/сутки. Международная группа экспертов под руководством J.-L. Vincent рекомендует при кандидемии вводить флуконазол в течение трех дней внутривенно в дозе 600—800 мг/сутки, а затем при улучшении состояния больного по 400 мг/сутки перорально или внутривенно.
Мы в своей практике сталкивались в основном с генерализованным (кандидемия) или интраабдоминальным кандидозом у больных, оперированных на органах брюшной полости (в частности, по поводу панкреонекроза). Используем следующую схему (для больных среднего возраста и со средней массой тела): в течение семи дней флуконазол внутривенно в дозе 400 мг/сутки, затем по 200 мг/сутки (при возможности перорально) до исчезновения клинико-лабораторных признаков
103


Абдоминальная хирургическая инфекция
грибковой инфекции (элиминация грибов при микробиологическом исследовании гемокультуры, перитонеального экссудата и мочи).