Б. Р. Гельфанд, Е. Н. Топазова
Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеоперационных раневых инфекционных осложнений.
Принципы антибактериальной профилактики:
  • Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введение антибактериального средства через 3—4 ч после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.
  • При большинстве чистых и условно чистых оперативных вмешательств достаточно использования цефалоспоринов I—II поколений (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефа- лоспорины III поколения не являются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования — при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости. Это не относится к резервному использованию защищенных пеницил- линов и комбинации аминогликозида с метронидазолом.
  • Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 ч. Более длительное введение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.
  • При оперативных вмешательствах длительностью более
  1. ч необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыве- дения лекарственного препарата).
  • В случаях высокого риска инфицирования метициллин- резистентными стафилококками и другими проблемными

73


Абдоминальная хирургическая инфекция
микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправданно применение антибиотиков резерва (в частности, ванкомицина).
Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений, провоцирующие развитие хирургической инфекции:
  • факторы, связанные с состоянием больного, свойствами возбудителя и состоянием окружающей среды:
  • факторы больного: возраст;

нарушение питания; снижение иммунного статуса; курение; алкоголизм;
сопутствующие заболевания;
  • факторы возбудителя: степень контаминации раны; вирулентность возбудителя;
  • факторы окружающей среды: санитарно-гигиеническое состояние операционной, отделений реанимации, интенсивной терапии, палат;

Лл              ¦ факторы, обусловленные особенностями оперативного              Лл
вмешательства, инструментального обследования:
  • продолжительность терапии;
  • тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и др.);
  • протяженность разреза (нарушение анатомических барьеров);
  • кровопотеря;
  • использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал);
  • степень травматичности операции;
  • переливание крови;
  • тип перевязочного материала и др.

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории (см. Приложение, табл. 26).
В абдоминальной хирургии к ним относятся:
  • чистые — операции, выполняемые в плановом порядке, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ, мочеполовую систему (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, венэктомия у больных без трофических нарушений, операции на аорте и артериях конечностей, операции на сердце);


26.

0

7.2006



)


Профилактика инфекционных осложнений в области операции
  • условно чистые — плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические операции без признаков сопутствующей инфекции, венэктомия при трофических нарушениях, но без трофических язв, повторные операции доступом через чистую рану в течение семи дней, тупая травма живота без разрыва полых органов, ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу чистых;
  • загрязненные — операции на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции при травматических повреждениях, обработанных в течение 4 ч;
  • грязные — операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны или перфорация ЖКТ, прокто-гинекологические операции, проникающие ранения, травматические раны, обработанные позже 4 ч, венэктомия при трофических нарушениях и язвах,

ЛК              операции при гнойном воспалении мягких тканей              /1л
(мышцы).
Антибиотикопрофилактика показана при всех условно чистых и загрязненных операциях. При чистых операциях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска развития послеоперационной инфекции.
Более чем тридцатилетний клинический опыт свидетельствует, что профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 80% при чистых операциях и на 50% при загрязненных.
С 1992 г. используется модифицированная классификация послеоперационных инфекционных осложнений (Surgical Site Infection). Согласно этой классификации инфекции в области операции подразделяются на две группы:
  • инфекционные осложнения в области операционной раны (I-SSI):
  • поверхностная раневая инфекция (с вовлечением кожи и подкожной клетчатки);
  • глубокая раневая инфекция (с вовлечением других мягких тканей);
  • инфекционные осложнения в области любых анатомических образований и органов, имеющих отношение к оперативному вмешательству (organ/space SSI).

75


Абдоминальная хирургическая инфекция
Индекс риска и частота инфекционных осложнений в зависимости от характера оперативных вмешательств представлены в табл. 27, 28 Приложения.
При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой ЖКТ. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 6 ч с момента перфорации полого органа, расценивается как профилактика, а в более поздние сроки, когда развились признаки инфекции, как лечение.
К дополнительным факторам риска в таких случаях относятся:
  • длительная, травматичная операция;
  • предшествующие воспалительные заболевания кишечника;
  • снижение питания, нарушения белкового обмена;
  • проведение гормональной, лучевой, цитостатической терапии;
  • обструктивные формы рака;
  • операции на неподготовленной толстой кишке;
  • сопутствующие воспалительные заболевания экстрааб-

ЛК              доминальной локализации.              /1л
Антибактериальный препарат следует вводить за 10—
15 мин внутривенно или за 30—60 мин внутримышечно до кожного разреза. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, то интраопе- рационно следует ввести дозу повторно. В большинстве ситуаций достаточно однократного введения антибактериального препарата. При высоком риске развития инфекции, тяжелом состоянии больного, сложной операции допускается продление антибиотикопрофилактики на срок 48—72 ч.
К антибактериальному препарату, используемому в качестве основного профилактического средства, предъявляют следующие требования:
  • необходима достаточная пенетрация в ткани — зоны риска развития инфекции;
  • период полувыведения антибактериального препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;
  • необходимо отсутствие токсичности и фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами;


26.

0

7.2 0 06



)


Профилактика инфекционных осложнений в области операции
  • важно оптимальное соотношение стоимость/эффективность.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколений (препараты III поколения существенно дороже и используются в основном для лечения) или защищенный пенициллин — амоксициллин/клавуланат. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения внутривенно 1—2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима или амоксициллина/клавуланата 1,2 г либо проведения короткого курса (2—3 дозы). При перитоните или абсцессе аппендикулярного генеза проводят антибактериальную терапию. Схемы рациональной антибактериальной профилактики при основных оперативных вмешательствах представлены в табл. 29, 30 Приложения.
Рассмотренные режимы профилактики являются в определенной степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объем и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.).


26.

0

7.2 0 06



)