Идея СДЖКТ при панкреонекрозе соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики септических осложнений в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. Энтеральное введение антибактериальных препаратов при панкреонекрозе направлено на элиминацию условно-патогенной микрофлоры из просвета ЖКТ для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Положительные результаты СДЖКТ во многих экспериментальных исследованиях, а также многолетний мировой опыт использования этого режима профилактики септических осложнений в отделениях интенсивной терапии различного профиля позволили продолжить оценку ее эффективности при панкреонекрозе. В частности, E. J. Luiten et al. (1995) провели клинические исследования СДЖКТ у 107 больных Лл              панкреонекрозом.Приизучении              эффективности              этого              режи-
ма АПТ (пероральный прием и ректальное введение колисти- на, амфотерицина В и норфлоксацина в сочетании с парентеральным введением цефотаксима) до полной элиминации гра- мотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямой кишки у 102 больных панкреонекрозом, установлено достоверное уменьшение летальности с 35 до 22% (р lt; 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% (р lt; 0,03) и количества повторных операций в основной группе больных. На этом фоне установлено, что СДЖКТ у больных панкреонекрозом наиболее эффективна при категории тяжести состояния по шкале Glasgow более трех баллов независимо от масштаба поражения, по данным компьютерной томографии, выполненной при поступлении в стационар. В этой категории тяжести летальность снижена с 55 до 31% (р lt; 0,05). Важно отметить, что достоверное снижение летальности получено у больных после двух недель комплексного лечения, т.е. в сроки наиболее вероятного развития разнообразных постнекротических гнойно-септических осложнений.
Вместе с тем, учитывая тот факт, что эффективность АПТ при панкреонекрозе определяется характером пенетрации антибиотиков в очаги некроза забрюшинной локализации, оста-

26.

0

7.2 0 06



)


Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
ется неизученным вопрос о выборе рационального системного режима АПТ как необходимого компонента СДЖКТ.
В этой связи важное значение имеет потенциально различная пенетрирующая способность антибактериальных препаратов для парентерального введения.
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов.
Группа А. Концентрация аминогликозидов, аминопени- циллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы МПК для большинства бактерий.
Группа В объединяет препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не для всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов. Это пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины III поколения (цефтизоксим и цефотаксим).
В группу С входят фторхинолоны (ципрофлоксацин, оф- локсацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических               тканях,              превышающие МПК для большинства возбудителей
инфекции при панкреонекрозе.
Во всех клинических работах по этой проблеме показана достоверная эффективность в снижении общего числа инфекционных осложнений при панкреонекрозе, и только в двух исследованиях установлено снижение частоты развития панкреатогенной инфекции. Несмотря на снижение числа инфекционных осложнений, установлено, что антибактериальная профилактика не меняет сроки развития гнойно-септических осложнений панкреонекроза. При этом только в одном исследовании выявлено достоверное снижение летальности в сравниваемых группах больных панкреонекрозом. В большинстве же публикаций отмечена лишь тенденция к ее снижению.
Важную роль в правильной оценке эффективности АПТ играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow,
APACHE II) и международных классификационных систем (Атланта (1992)), что является основой доказательной трактовки полученных результатов. Вместе с тем трудную этическую и медицинскую проблему представляет поиск контрольной группы больных, вовсе не получавших антибактериальную терапию при деструктивном панкреатите. Необходимо
85


Абдоминальная хирургическая инфекция
отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов является значительным вкладом в конечный результат лечебной программы.
С другой стороны, оптимальная длительность АПТ при панкреонекрозе зависит от комплекса местных и общих факторов риска в развитии панкреатической инфекции: масштаба некротического поражения поджелудочной железы и пара- панкреатического пространства, от сроков инфицирования «стерильных» тканей от начала заболевания в этих зонах, от сроков операции и режимов хирургической тактики. В этой связи длительность АПТ широко варьирует — от 5 до 30 суток, часто предполагая 2—3-кратную смену антибактериальных режимов. Показано, что на фоне многоэтапного хирургического лечения АПТ обеспечивает оптимальные условия лекарственной санации гнойного очага при панкреонекрозе в течение не только продолжительных сроков болезни, но и суммарной длительности комплекса этапных оперативных вмешательств.