Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при перитоните
По современным представлениям, в этиопатогенезе распространенного перитонита и его септических осложнений ведущая роль в развитии ИТШ и ПОН принадлежит бактериоток- сическому фактору. По результатам многочисленных экспериментальных и клинических исследований, основанных на сопоставлении комплекса микробиологических, токсикологических и клинико-лабораторных данных, установлено, что при генерализованном внутрибрюшном инфицировании основным источником эндогенной интоксикации является не только обширная поверхность брюшины, но и патологическое содержимое ЖКТ в условиях стойкой кишечной недостаточности.
Так, у больных с распространенными формами фибринозно-гнойного перитонита на фоне длительного и стойкого послеоперационного пареза кишечника уже в ближайшее время после операции формируется его дисбактериоз II—III степени тяжести, регистрируемый во всех отделах ЖКТ. При этом нарушение микроэкологии ЖКТ проявляется доминированием на всех его уровнях условно-патогенной микрофлоры грамот- рицательного спектра. Эндогенное инфицирование больного перитонитом носит «первично эндогенный» характер, что
26. |
0 |
7.2 0 06 |
|
|
) |
Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
подчеркивает целесообразность СДЖКТ у этой категории больных с абдоминальным сепсисом.
Идентичность микробного спектра тонкой и толстой кишки у больных с распространенными формами перитонита позволила установить, что в период функциональной недостаточности кишечника происходит колонизация вышележащих отделов ЖКТ из толстой кишки высоковирулентными микроорганизмами. При этом у наиболее тяжелых больных с прогрессирующим перитонитом, осложненным ПОН, микроэкология брюшной полости характеризуется относительно стабильным единообразием микроорганизмов, отличительной особенностью которых является кишечное происхождение.
Анализ микробиологических исследований различных анатомических регионов у больных перитонитом показал, что в послеоперационном периоде происходит как эндогенное, так и экзогенное инфицирование дыхательных и мочевыводящих путей условно-патогенной микрофлорой ЖКТ, частота которых прогрессивно нарастает при прогрессировании тяжести ПОН. При этом фактором развития нозокомиальной пневмонии является не только преимущественное инфицирование трахеобронхиального дерева грамотрицательной микрофлорой,но и длительность ИВЛ в послеоперационном периоде.
Следует отметить, что при проведении программируемых санаций брюшной полости при распространенном перитоните микробный спектр тонкой кишки практически идентичен микробиоценозу толстой кишки и во многом определяет характер микрофлоры перитонеального экссудата. Не исключено, что этот феномен является основным патологическим механизмом в формировании так называемого третичного перитонита как наиболее тяжелой формы абдоминального сепсиса.
Клинические исследования у больных с распространенными формами перитонита показали, что при СДЖКТ снижается частота инфицирования ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева на 35% и мочевыводящих путей на 33%. Такой эффект достигается за счет преимущественного устранения бактерий грамотрицательного спектра. На этом фоне в «однородных» по тяжести перитонита и его осложнений группах больных использование СДЖКТ сопровождалось уменьшением частоты развития нозокомиальной пневмонии в 1,2 раза, а в группе с длительностью ИВЛ менее пяти суток — в 2,2 раза. Частота развития уроинфекции снижена в 2,1 раза, частота бактериемии и гиподинамической фазы ИТШ — в 1,8 раза при практически неизменном уровне раневой инфекции. При этом послеоперационная летальность снижена на 5,9%.
87
Абдоминальная хирургическая инфекция
Эти данные позволили заключить, что разработанный режим СДЖКТ с использованием комплекса антибактериальных препаратов группы аминогликозидов, полимиксинов, фторхинолонов и противогрибковых средств является эффективным методом коррекции дисбактериоза кишечника и профилактики экстраабдоминальных гнойно-септических (нозокомиальной пневмонии, уроинфекции) осложнений распространенного перитонита.
Результаты проведенных многоцентровых исследований в европейских странах и системный литературный анализ позволили установить, что СДК снижает уровни колонизации респираторного и мочевыделительного трактов за счет преимущественной элиминации грамотрицательных возбудителей. При этом уменьшается число нозокомиальных пневмоний и уроин- фекций и отмечается тенденция к снижению летальности. Однако у наиболее тяжелых пациентов с полиорганной недостаточностью положительной динамики в лечении не выявлено.
Данные мировой литературы позволяют дать определенную характеристику эффективности СДЖКТ:
- влияние на патологическую колонизацию бактерий:
- снижение уровня колонизации верхних отделов пи-
Лл щеварительного тракта и дыхательных путей; Лл
- уменьшение напряженности колонизации грамотри- цательной флоры в толстой кишке;
- влияние на нозокомиальную инфекцию:
- снижение частоты нозокомиальной пневмонии, тра- хеобронхита и уроинфекции;
- достоверное снижение частоты инфекционных осложнений при панкреонекрозе (E. J. Luiten et al., 1995);
- сомнительная эффективность в отношении ангиоген- ной инфекции;
- эффективность СДК;
- влияние на летальность:
- зависимость данных от оптимистической или пессимистической точки зрения;
- значительное снижение летальности (G. Nardi et al.,
1993);
- существенное снижение летальности при панкреонек- розе (СДК: полимиксин + норфлоксацин + амфотери- цин В) — до 22% по сравнению с 35% в контрольной группе (E. J. Luiten et al., 1995);
- влияние на продолжительность интенсивного лечения:
- значительно снижает длительность пребывания в ОИТ (L. A. Rochal et al., A. Sanchez et al., 1992);
26. |
0 |
7.2 0 06 |
|
|
) |
Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- отсутствие влияния на продолжительность интенсивной терапии (J. Carlet et al., 1995);
- влияние на эндотоксинемию и развитие ПОН:
- снижение уровня эндотоксина, TNF и IL-6 в крови больных после операций на сердце (A. E. Martinz- Pelius et а1., 1993);
- отсутствие влияния на уровень эндотоксинемии после трансплантации печени (J. F. Bion et al., 1994);
- снижение частоты развития ПОН и летальности у хирургических и травматологических больных (F. P. Len- hart et al., 1994, E. Brune et al., 1998);
- влияние на антибиотикорезистентность бактерий:
- селекция стафилококков, энтерококков и резистентных грамотрицательных штаммов в ЖКТ (В. Misset et al., 1994; J. Carlet et al., 1995);
- увеличение резистентности Ps. aeruginosa к тобрами- цину (В. Allaluchine et al., 1992; G. Nardi et al., 1993);
- препятствие распространению резистентных штаммов Klebsiella pneumonia, Ps. aeruginosa, Acinetobac- ter spp. (С. Brun-Bruisson et al., 1989; S. Nouira et al.,
1992; J. F. Timsit et al., 1993).
Лл Исследования по оценке эффективности СДК при абдоми- Лл
нальной инфекции в комбинации с системным введением антибиотиков, проводимые в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ с 1990 г., позволили установить следующее: под влиянием селективной деконтаминации снижается частота патологической колонизации ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева — на 35%, частота развития нозокомиальной пневмонии уменьшается на 20%. Отмечена также тенденция к снижению летальности больных — с 43,8 до 34,1%, однако определение роли СДК в этом крайне сложно (многокомпонентное лечение, гетерогенность популяции больных и т.д.).
В настоящее время можно выделить группы больных, у которых на основании полученных данных можно считать целесообразным применение СДК в комбинации с системной антибактериальной терапией.
В абдоминальной хирургии эти показания следующие:
- абдоминальный сепсис при распространенном перитоните;
- профилактика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенные абсцессы и перитонит);
- тяжелый сепсис и ПОН любой этиологии.
89
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
) |
А так же в разделе «Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при перитоните »
- Неосложненные формы интраабдоминальной инфекции (без распространенного перитонита) Хирургическая инфекция желчевыводящих путей
- Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки без перитонита
- Проникающие ранения брюшной полости без перитонита
- Антибактериальная терапия при панкреонекрозе
- Профилактика инфекционных осложнений в области операции
- Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе
- Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
- Эпидемиология
- Клинические синдромы и определение кандидозной инфекции
- Факторы риска развития системного кандидоза
- Профилактика и лечение диссеминированного кандидоза
- Показания к эмпирической противомикробной терапии
- Показания к профилактике генерализованного кандидоза
- Нозокомиальная пневмония в хирургии
- Патогенез НПИВЛ у хирургических больных
- Этиология НПИВЛ у хирургических больных
- Диагностика НПИВЛ