По современным представлениям, в этиопатогенезе распространенного перитонита и его септических осложнений ведущая роль в развитии ИТШ и ПОН принадлежит бактериоток- сическому фактору. По результатам многочисленных экспериментальных и клинических исследований, основанных на сопоставлении комплекса микробиологических, токсикологических и клинико-лабораторных данных, установлено, что при генерализованном внутрибрюшном инфицировании основным источником эндогенной интоксикации является не только обширная поверхность брюшины, но и патологическое содержимое ЖКТ в условиях стойкой кишечной недостаточности.
Так, у больных с распространенными формами фибринозно-гнойного перитонита на фоне длительного и стойкого послеоперационного пареза кишечника уже в ближайшее время после операции формируется его дисбактериоз II—III степени тяжести, регистрируемый во всех отделах ЖКТ. При этом нарушение микроэкологии ЖКТ проявляется доминированием на всех его уровнях условно-патогенной микрофлоры грамот- рицательного спектра. Эндогенное инфицирование больного перитонитом носит «первично эндогенный» характер, что

26.

0

7.2 0 06



)


Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
подчеркивает целесообразность СДЖКТ у этой категории больных с абдоминальным сепсисом.
Идентичность микробного спектра тонкой и толстой кишки у больных с распространенными формами перитонита позволила установить, что в период функциональной недостаточности кишечника происходит колонизация вышележащих отделов ЖКТ из толстой кишки высоковирулентными микроорганизмами. При этом у наиболее тяжелых больных с прогрессирующим перитонитом, осложненным ПОН, микроэкология брюшной полости характеризуется относительно стабильным единообразием микроорганизмов, отличительной особенностью которых является кишечное происхождение.
Анализ микробиологических исследований различных анатомических регионов у больных перитонитом показал, что в послеоперационном периоде происходит как эндогенное, так и экзогенное инфицирование дыхательных и мочевыводящих путей условно-патогенной микрофлорой ЖКТ, частота которых прогрессивно нарастает при прогрессировании тяжести ПОН. При этом фактором развития нозокомиальной пневмонии является не только преимущественное инфицирование трахеобронхиального дерева грамотрицательной микрофлорой,но и длительность ИВЛ в послеоперационном периоде.
Следует отметить, что при проведении программируемых санаций брюшной полости при распространенном перитоните микробный спектр тонкой кишки практически идентичен микробиоценозу толстой кишки и во многом определяет характер микрофлоры перитонеального экссудата. Не исключено, что этот феномен является основным патологическим механизмом в формировании так называемого третичного перитонита как наиболее тяжелой формы абдоминального сепсиса.
Клинические исследования у больных с распространенными формами перитонита показали, что при СДЖКТ снижается частота инфицирования ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева на 35% и мочевыводящих путей на 33%. Такой эффект достигается за счет преимущественного устранения бактерий грамотрицательного спектра. На этом фоне в «однородных» по тяжести перитонита и его осложнений группах больных использование СДЖКТ сопровождалось уменьшением частоты развития нозокомиальной пневмонии в 1,2 раза, а в группе с длительностью ИВЛ менее пяти суток — в 2,2 раза. Частота развития уроинфекции снижена в 2,1 раза, частота бактериемии и гиподинамической фазы ИТШ — в 1,8 раза при практически неизменном уровне раневой инфекции. При этом послеоперационная летальность снижена на 5,9%.
87


Абдоминальная хирургическая инфекция
Эти данные позволили заключить, что разработанный режим СДЖКТ с использованием комплекса антибактериальных препаратов группы аминогликозидов, полимиксинов, фторхинолонов и противогрибковых средств является эффективным методом коррекции дисбактериоза кишечника и профилактики экстраабдоминальных гнойно-септических (нозокомиальной пневмонии, уроинфекции) осложнений распространенного перитонита.
Результаты проведенных многоцентровых исследований в европейских странах и системный литературный анализ позволили установить, что СДК снижает уровни колонизации респираторного и мочевыделительного трактов за счет преимущественной элиминации грамотрицательных возбудителей. При этом уменьшается число нозокомиальных пневмоний и уроин- фекций и отмечается тенденция к снижению летальности. Однако у наиболее тяжелых пациентов с полиорганной недостаточностью положительной динамики в лечении не выявлено.
Данные мировой литературы позволяют дать определенную характеристику эффективности СДЖКТ:
  • влияние на патологическую колонизацию бактерий:
  • снижение уровня колонизации верхних отделов пи-

Лл              щеварительного              тракта              и              дыхательных              путей;              Лл
  • уменьшение напряженности колонизации грамотри- цательной флоры в толстой кишке;
  • влияние на нозокомиальную инфекцию:
  • снижение частоты нозокомиальной пневмонии, тра- хеобронхита и уроинфекции;
  • достоверное снижение частоты инфекционных осложнений при панкреонекрозе (E. J. Luiten et al., 1995);
  • сомнительная эффективность в отношении ангиоген- ной инфекции;
  • эффективность СДК;
  • влияние на летальность:
  • зависимость данных от оптимистической или пессимистической точки зрения;
  • значительное снижение летальности (G. Nardi et al.,

1993);
  • существенное снижение летальности при панкреонек- розе (СДК: полимиксин + норфлоксацин + амфотери- цин В) — до 22% по сравнению с 35% в контрольной группе (E. J. Luiten et al., 1995);
  • влияние на продолжительность интенсивного лечения:
  • значительно снижает длительность пребывания в ОИТ (L. A. Rochal et al., A. Sanchez et al., 1992);


26.

0

7.2 0 06



)


Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
  • отсутствие влияния на продолжительность интенсивной терапии (J. Carlet et al., 1995);
  • влияние на эндотоксинемию и развитие ПОН:
  • снижение уровня эндотоксина, TNF и IL-6 в крови больных после операций на сердце (A. E. Martinz- Pelius et а1., 1993);
  • отсутствие влияния на уровень эндотоксинемии после трансплантации печени (J. F. Bion et al., 1994);
  • снижение частоты развития ПОН и летальности у хирургических и травматологических больных (F. P. Len- hart et al., 1994, E. Brune et al., 1998);
  • влияние на антибиотикорезистентность бактерий:
  • селекция стафилококков, энтерококков и резистентных грамотрицательных штаммов в ЖКТ (В. Misset et al., 1994; J. Carlet et al., 1995);
  • увеличение резистентности Ps. aeruginosa к тобрами- цину (В. Allaluchine et al., 1992; G. Nardi et al., 1993);
  • препятствие распространению резистентных штаммов Klebsiella pneumonia, Ps. aeruginosa, Acinetobac- ter spp. (С. Brun-Bruisson et al., 1989; S. Nouira et al.,

1992; J. F. Timsit et al., 1993).
Лл              Исследования              по              оценке эффективности СДК при абдоми-              Лл
нальной инфекции в комбинации с системным введением антибиотиков, проводимые в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ с 1990 г., позволили установить следующее: под влиянием селективной деконтаминации снижается частота патологической колонизации ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева — на 35%, частота развития нозокомиальной пневмонии уменьшается на 20%. Отмечена также тенденция к снижению летальности больных — с 43,8 до 34,1%, однако определение роли СДК в этом крайне сложно (многокомпонентное лечение, гетерогенность популяции больных и т.д.).
В настоящее время можно выделить группы больных, у которых на основании полученных данных можно считать целесообразным применение СДК в комбинации с системной антибактериальной терапией.
В абдоминальной хирургии эти показания следующие:
  • абдоминальный сепсис при распространенном перитоните;
  • профилактика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенные абсцессы и перитонит);
  • тяжелый сепсис и ПОН любой этиологии.

89


26.

0

7.2006



)