Возбудитель актиномикоза — лучистый гриб, внедряясь в ткани вызывает патологический процесс. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяются анаэробные проактиномицеты: Actinomyces Israeli или Actinomyces Bovis, реже — отдельные виды аэробных акти- номицетов и микромоноспоры.
Большинство видов лучистого гриба являются сапрофитами и находятся в организме человека
Долгое время шел спор о том, в какую группу микроорганизмов входят лучистые грибы. М. И. Афанасьев (1891), Н. М. Берестнев (1897) относили их к бактериям, В. Л. Омелянский (1941) — к настоя- ящим грибам. С. И. Златогоров (1927), Н. А. Красильников (1945),
В.              М. Аристовский (1949) считали, что лучистые грибы занимают промежуточное место между бактериями и грибами.
Аэробный актиномицет, впервые выделенный О. ВоstrOm (1890), при свободном доступе воздуха является истинным сапрофитом, легко культивируется в различных условиях (при низкой температуре, на бедных питательных средах). Колонии аэробного актиномицета представляют собой нежные разветвленные и переплетающиеся нити мицелия, который образует споры. Долгое время этот актино- мицег считался единственным возбудителем актиномикоза однако его малая патогенность для лабораторных животных заставляла сомневаться в правильности этого вывода
В организме человека аэробные актиномицеты гнездятся на коже, в пищеварительном тракте, конъюнктивальном мешке Особенно широко они представлены в полости рта, где располагаются на слизистой оболочке, в криптах миндалин, зубодесневых карманах, кариозных полостях зубов, составляют содержимое зубного налета и зубного камня [Подбельский В. П., 1890; Плетнев В. Ф., 1901; Гринев Д. П., Баранова Р. И., 1928; Гофунг Е. М., 1940; Siegel Е., 1935].
Первые попытки создать экспериментальную модель актиномикоза путем введения аэробных актиномицетов окончились неудачей. Позже в эксперименте на животных патогенность аэробных актиномицетов была доказана Г. О. Сутеевым и соавт. (1946, 1951) и др. Все исследователи указывали на необходимость повторного введения культуры в больших дозах.
Все аэробные актиномицеты, обнаруженные при актиномикозе у человека, С. Ф. Дмитриев на основе морфологических и фннкпо-
гических свойств разделил на три группы: Actinomyces albus, Actinomyces violacens и Micromonospora
Т. Г. Сутеева (1969), изучая аэробные актиномицеты — возбудители актиномикоза, выделила среди них группу термофилов, развивающихся при температуре 55°С. Она отметила спонтанный лизис — наиболее важное качество аэробных актиномицетов, выделенных у больных актиномикозом.
Анаэробный актиномицет, описанный М. Wolf и J. Israel (1891), плохо приспосабливается к искусственным условиям жизни, крайне неустойчив к влияниям внешней среды. Культура анаэробного акти- номицета развивается только при отсутствии кислорода Свойство анаэроба развиваться при температуре теплокровных животных говорит о его паразитических свойствах. Анаэробный актиномицет патогенен для животных,
Анаэробы типа М. Wolff и J. Israel были обнаружены в организме человека в качестве сапрофитов. F. Т. Lord (1910) — в полости рта, Е. М. Гофунг (1940), G. Soderlund (1927) — в зубном камне и в зубном налете, С. Kollmar (1934) — в кариозных зубах, С. Emmons (1938), J. Slack (1944) — в криптах миндалин. G. Naeslund (1931) доказал патогенность анаэробного актиномицета, выделенного из кариозных зубов здоровых людей, вызвав у подопытных животных прогрессирующий актиномикоз. Позднее аналогичные данные получили J. Gins (1934), F. Т. Lord и L. D. Trevett (1936), J. Slack (1942), Т. Ludwig (1957), Е. Onosi и V. Tokiwa (1961) и др.
Г. И. Новосильцев (1976) исследовал патогенность микроаэро- фильных проактиномицетов — возбудителей актиномикоза и на основании клеточно-морфологических признаков отнес их к трем разным типам. Первый тип образовывал у экспериментальных животных друзы, второй и третий вызывали изменения как в виде образования друз, так и клеточной морфологии ретрокультур.
После выделения аэробного и анаэробного видов актиномицетов в литературе началась дискуссия о том, кто является истинным возбудителем актиномикоза. Еще М. И. Афанасьев (1891), Н. М. Бе- рестнев (1897), V. Е. Mertens (1903), R. Lieske (1928) высказывали мнение о единстве их и возможности перехода анаэроба в аэроб. Позднее О. М. Бронштейн (1927) наблюдал такие превращения или подобные им.
С.              Ф. Дмитриев (1940) доказал переход анаэробного актиномицета в аэробный как в пробирке, так и в больном организме. Он отметил способность лучистых грибов к диссоциации — образованию дочерних колоний и переход через ряд промежуточных форм к аэробиозу. Таким образом, была установлена возможность трансформации и взаимного перехода аэробных лучистых грибов — Act. albus, Act. violaceus, Micromonospora и анаэроба Act Israeli Доказательством этого является выделение аэробных актиномицетов при заражении животных анаэробными актиномицетами [Дмитриев С. Ф. и др., 1939]. Однако при челюстно-лицевой локализации роль аэробных актиномицетов в этиологии заболевания ничтожна [Новосильцев Г. И., 1976; Сутеева Т. Г.,              1980;              Andreas              М.,              1961; Holst Е. et al., 1979].
Более того, нахождение их при различных процессах может вести к гипердиагностике актиномикоза.
Одновременно с явлениями диссоциации в культурах актиномицетов при актиномикозе человека С. Ф. Дмитриев (1947) обнаружил явление спонтанного лизиса. Лизис колоний актиномицетов начинается в период зрелости и заключается в саморастворении их. Аутолиз идет от центра к периферии колонии. С. Ф. Дмитриев считал явления самопроизвольного лизиса таким же важным диагностическим признаком, как обнаружение друз актиномицетов в патологическом материале или получение анаэробной культуры типа Act. Israeli.
В настоящее время терминология довольно сложна, поскольку имеется большое число классификаций актиномицетов и в качестве возбудителя актиномикоза выделено несколько разновидностей лучистого гриба В СССР принята классификация Н. А. Красильникова (1945), который разделяет класс Actinomycetes на три порядка: Acti- nomycetales Buchanam, Mycobacteriales и Coccaceae.
В свою очередь Actinomycetales разделяются на два семейства: Actinomycetales Buchanam (1918) и Micromonospora Krasilnikow (1941). За рубежом признана классификация S. Waksmann и К. Henrici (1943), которая включает следующие роды: Streptomyces, Nocardia Frevisan и Act.Harz.
Аэроб Bostrfcjm по классификации Н. А. Красильникова относит-, ся к роду Actinomyces, по классификации S. Waksmann и К. Henrici — к роду Streptomyces, анаэроб типа Act. Israeli и Act.bovis — соответственно к роду Proactinomyces и к роду Act.Harz.
Ряд исследователей указывали на сходство возбудителей болезни — туберкулезной микобактерии и актиномицета [Берестнев Н. М., 1897; Бронштейн О. И., 1927; Кедровский В. И., 1935}, а также туберкулезного и актиномикозного процесса [Спасокукоцкий С. И., 1940; Осповат Б. Л., 1950; Baudach к, 1938; Lambert А., 1952].
В развитии актиномикоза шачительное место отведено смешанной инфекции [Axhausen G., 1937; Wassmund М., 1936; Dortmund L.. 1952; Lentze F. A., 1953; Osswald М., 1961; Eberhard K., 1974]. K. Eber- hard (1974) полагает, что пиогенная инфекция создает ферментативный фон для внедрения лучистых грибов. A. Bades и L. Dortmund (1952), Е. Holst и P. Lund (1978) считают, что вторичная флора создает условия для развития анаэробных актиномицетов и, следовательно, для формирования актиномикозного процесса. Особая роль придается грамотрицательным коккам — Actinobacillus actinomycetem comi- tans, которые часто выделяются при актиномикозе. Имеется предположение, что они являются одной из разновидностей лучистого гриба, образуемых при его диссоциациях. Однако Ю. С. Агарунова (1967) обнаружила его при актиномикозе лишь в 3 из 498 посевов.
При обследовании больных актиномикозом челюстно-лицевой области нами изучена вторичная флора В разные годы микробный пейзаж вторичной флоры менялся. Характер вторичной флоры, ее патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам определены у 200 больных, наблюдавшихся в 1960—1962 гг., у 92—в 1969—1970 гг.
и у 102—в 1977—1978 гг. Вторичная флора выделена соответственно у 46, 48 и 49% больных. Эти данные расходятся с результатами исследований Ю. С. Агаруновой (1967), которая лишь у 16,4% больных актиномикозом не обнаружила вторичную инфекцию, но близки к данным Н. В. Гарифулиной (1967), которая нашла смешанную флору в 59,5% наблюдений.
Отмечена зависимость высеваемых микроорганизмов от давности болезни: число ассоциаций микробов наиболее значительно у больных с длительным актиномикозным процессом. Увеличилось количество высеваемых стафилококков (с 41 до 72%) и уменьшилось количество высеваемых стрептококков (с 52 до 20%). Выделение монокультуры стафилококка регистрируется чаще, в основном при взятии материала из закрытых гнойных очагов. Единично в разных сочетаниях со стафилококком и стрептококком встречаются палочковидные формы микробов, число которых в последние годы увеличилось. В 1977—1978 гг. микробиологические исследования проводили как в аэробных, таки в анаэробных условиях. Из закрытых очагов аэробы выделены единично, из 52 посевов — дважды. Вместе с тем в 14 из 56 посевов обнаружена анаэробная флора: фузобактерии, анаэробные стафилококки и стрептококки, бактероиды. Это указывает на участие анаэробов в развивающемся актиномикозном процессе. Они обнаруживаются преимущественно при острых и распространенных проявлениях актиномикоза.
С годами менялась чувствительность микробной флоры к антибиотикам. В 1960—1962 гг. стафилококк был наиболее устойчивым к пенициллину и биомицину (80 и 60%). Наибольшей чувствительностью стафилококки обладали к террамицину (40%), стрептомицину (38%), левомицетину (35%). В 1969—1970 гг. устойчивость стафилококка к пенициллину сохранялась; отмечена резистентность его к стрептомицину. Наблюдался также высокий процент штаммов микробов, устойчивых к другим антибиотикам. В 1977—1978 гг. бактериологические исследования показали повышение устойчивости стафилококка к основным широко применяемым антибиотикам, причем резистентность к пенициллину составляла 92% а к стрептомицину — 80% В меньшей степени увеличилась устойчивость к антибиотикам группы неомицинов.
При развитии актиномикозного процесса патогенные актиномицеты образуют колонии, которые носят название «друзы». Друза лучистого гриба имеет характерное строение и состоит из переплетающихся нитей мицелия актиномицетов или отдельных септиро- ванных фрагментов мицелия, образующих палочковидные или коккообразные элементы.
Мицелий актиномицетов в друзе имеет характерное радиальное расположение, напоминая расходящиеся в разные стороны лучи. По периферии друзы мицелий утолщается, образуя грушевидной формы колбы, которые сильно преломляют свет. Друзы разнообразны по форме и величине: от небольших округлой или полуовальной формы до значительных конгломератов неправильной формы. Дру- ЗЫ могут быть бледными, соломенно-желтыми, зеленоватыми, буры
ми, коричневыми. По мнению К. П. Кашкина и соавт. (1976), цисм друз зависит как от пигмента грибка-возбудителя, так и от сопутствующей флоры.
Строение друзы связано с давностью и характером актиномикозного процесса. В начале заболевания при формировании актиномикозной гранулемы друзы представляют собой нежные комочки переплетающегося мицелия. При определенной давности заболевания мицелий утолщается на концах, образуя колбы. Их число зависит от длительности болезни. В случаях хронически текущего актиномикоза находят гиалинизированные или обызвествленные друзы, которые могут подвергаться полному или частичному лизису. В актиномикозных очагах лучистые грибы могут быть в виде друз, палочек дифте- роидного типа и нитей мицелия.
Таким образом, возбудитель актиномикоза — лучистый гриб является составной частью аутофлоры полости рта. Среди лучистых грибов наибольшей патогенностью обладают анаэробы, особенно при актиномикозе челюстно-лицевой области. Выделение вторичной флоры при актиномикозе позволяет считать, что нередко актиномикоз развивается как ассоциативная инфекция.