Клиническое течение отравлений поганкой принято делить на 4 стадии (12). Во время первой - 6-24 часа после приема в пищу бледной поганки развиваются абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея и электролитный дисбаланс. Вторая стадия (24-48 часов) осложняется уменьшением поверхности печени и угнетением функции почек. Третья стадия - 3-5 сутки после приема в пищу бледной поганки - гепатонекроз и поражение почек могут прогрессировать, сопровождаясь ростом активности ферментов - аланиновоЯ (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) трансфераз, гам ма-гл ютам ил транс пептидазы (у-ГТ), клиники печеночной дисфункции, а затем и недостаточности с печеночной комой. Смерть при отравлениях A.Phalloides наступает на 3-9-е сутки, вследствие поражения печени и почек (12, 20), токсической миокардиоднстрофии, нарушений гемостаза, полиорганной недостаточности.
  1. Необходимо дифференцировать период «ложного благополучия» у больных, употребивших в пищу грибы, содержащие аманитины, фаллоидины и другие потенциально смертельные яды и истинное относительное благополучие у пациентов, получавших в пищу некачественно приготовленные грибы или грибы, содержащие другие менее токсичные вещества, когда все заканчивается гастроэнтеритом без поражения жизненно важных органов.
  2. Практически невозможно избежать летального исхода в случаях, когда специализированная помощь, базирующаяся на интенсивной и эфферентной терапии, оказывается позднее 3-х суток после отравления.
  3. Cneifrp методов эфферентной терапии, их очередность и интенсивность должны основываться не только на клинической картине, но и на результатах некоторых лабораторных тестов.
  4. Критерии для применения методов интенсивной и эфферентной терапии должны быть доступны в применении, тесты, их маркирующие - достаточно дешевы и быстро выполнимы.

Нарушение этих принципов ведегг к существенному росту летальности, несмотря на все возможные мероприятия, которые будут носить в этом случае характер «операций отчаяния».
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, госпитализированных с направительным диагнозом «отравление ядовитыми грибами» за 1991-2003 годы.
Все пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от срока употребления грибов в пищу до момента поступления в отделение.
Первую группу (п = 231) составили пациенты, употреблявшие грибы в сроке от 4 до 72 часов до начала госпитализации.
Вторую группу (п = 68) составили больные, которые употребляли грибы 73 и более часа назад до начала госпитализации.

Показатели АлАТ и АсАТ в первой группе больных, в зависимости от применяемых методов лечения, представлены в таблице 2.
Показатели АлАТ и АсАТ во второй группе больных, поступивших позднее 72 часа посоле употребления в пищу грибов, представлены в таблице 3.
Выявлено, что среди больных, имевших клинику гастроэнтерита и не имевших при поступлении и в процессе лечения печеночно-клеточной, печеночной, сердечной недостаточности/дисфункции, ни в одном случае не наблюдалось роста активности АсАТ и АлАТ выше 1,5 мккат/л. Соответственно, рост активности АлАТ и АсАТ трактовался нами как маркер отравления токсинами бледной поганки, в случаях, когда иные причины лизиса гепатоцитов исключались анамнестически.
У больных, не имевших заметного роста активности аминотрансфераз во 2-4 сутки, позднее, в 5-е и последующие сутки подъем активности АсАТ и АлАТ не наблюдался. Аналогичная картина выявлена и для -у-ГТ.
Таким образом, ретроспективное изучение данных историй болезни выживших и умерших больных показало, что единственным достоверным критерием, позволяющим дифференцировать отравление токсинами бледной поганки, доступным при массовом поступлении больных, является темп нарастания активности АлАТ, АсАТ и у-ГТ в 1-5-е сутки после отравления грибами.
При соответствующем анамнезе и клинической картине, рост уровней АсАТ и АлАТ выше 0,8 - 1,0 мккат/л в 1-е сутки и/или дальнейшем их росте во 2-3-и сутки (при более позднем поступлении больных в специализированную клинику), свидетельствуют об отравлении алкалоидами бледной поганки и требуют специфической интенсивной и эфферентной терапии.

Динамика АлАТ и АсАТ в первой группе больных
и использованные методы лечения

Методы
лечения

1 сутки поступления

3 сутки поступления

5 суткн поступления

7 суткн поступления

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

(п=154) Консервативная терапия

0,78
±0,03

0,69
±0,01

0,73
±0,02

0,71
+0,01

0,56
±0,02

0,58
±0,03

0,60
±0.02

0,48
±0,01

(п— 47) ГС + ПФ

1,13
±0,06'

1,09
±0,03'

4,06
±0,07'

3,72
±0,04'

2,62
±0,04'

2,71
±0,06'

1,62
±0,06

1,88 ±0,041

(п=33)
ГДФ/ГФ,
ВоПФ

6,13 ±2,2312

7,22
±1,29TI

3,18 ±0,9812

3,87 ±1,21'

2,63
±0,76'

2,99
+0,87'

2,02 ±0,4512

235 ±0,4!12


1,2 - достоверность различий по отношению к 1 и 2 группе пациентов, соответственно.

Методы
лечения

1 сутки поступления

3 сутки поступления

5 сутки поступления

7 сутки поступления
АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ
ГС + ПФ (п=30) 2,76
±0,04
3,03
+0,04
3,12
±0,05
3,12
±0,07
2,13
±0,03
2,32
±0,06
(,34 ±0,02 1,39
i0,04
ГДФ/ГФ, ВоПФ (п=33) 9,22
±1.15*
10,34
±1,61'
7,15 ±0,911 8,12 + 1,10' 5,34
+0,45'
5,88
±0,73'
3,04
±0,21'
2,12
±0,32'
MARS(n=5) 23,1 +6,4412 24,63 ±4,4912 2,26
±1,02
5,03 ±1,5112 1,69
±0.32
5,10
±1,23
1,10
±0,32
3,90 ±1,2112

Таблица 4


ГС- гемосорбция, ПФ- плазмаферез, ГДФ - гемодиафильтрация, ГФ -гемофильтрация, ВоПФ- высокообъемный плазмаферез, MARS- «альбуминовый диализ»

Все остальные параметры, свидетельствующие об остром гепатонекрозе и ухудшении функций печени (уровень альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина), могут изменяться гораздо позже, поэтому дифференциальная диагностика, основанная на динамике указанных параметров, может привести к позднему выявлению, запоздалой, либо неадекватной интенсивной и эфферентной терапии и росту летальности.
Такие, достаточно четкие лабораторные критерии отравления бледной поганкой не отменяют необходимости экстренного исследования на алкалоиды методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, однако многие Российские клиники такой возможности не имеют.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Градация между печеночной дисфункцией и печеночной недостаточностью маркируется развитием печеночной энцефалопатии, которую иногда у больных с полиорганной недостаточностью бывает трудно дифференцировать с энцефалопатией другой этиологии. По мнению Hughes R.D. et al., 1998, «повышение продукции цитокинов... приводит к развитию острой печеночной недостаточности, характеризующейся желтухой и печеночной энцефалопатией с высокой смертностью» (от 50 до 90%) (1).
Дисфункция печени может сама по себе воздействовать на многие другие системы, вызывая энцефалопатию и отек мозга, развитие коагулопатии , быстро приводит к недостаточности других органов.
Восстановление функций печени - один из важнейших факторов выживаемости больных с полиорганной недостаточностью (19). Специфического лечения не существует, поэтому следует проводить поддерживающее, корригирующее интенсивное лечение.
Интенсивная терапия должна полностью соответствовать принципам профилактики и лечения печеночной недостаточности с включением всех необходимых компонентов при развитии осложнений со стороны других

органов и систем. Таким образом, базисная интенсивная терапия должна включать:
  1. обязательное, в независимости от срока и клинической картины отравления, промывание желудка и кишечника и назначение энтеросорбентов;
  2. тщательно отрегулированную инфузнонно-трансфузионную терапию, т.к. дегидратация, нарушения ионного баланса, возникающие в первую очередь из-за выраженного гастроэнтеритического синдрома, часто не учитываемых из-за массовости поступления больных, сами по себе являются грозными осложнениями, требующими обязательной точкой коррекции.

В случаях, когда подтверждается отравление ядовитыми грибами терапия стандартно расширяется за счет назначения глюкокортикоидов, в т.ч. пульс-доз, восполнения дефицита альбумина и факторов свертывания, предпочтительнее свежезамороженной плазмой,              назначением
ингибиторов протеаз, антиоксидантов (аскорбиновая кислота, альфа- токоферол, миксидсш, реамберин), мембрано- и гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, гепабене), ангиопротекторов, высоких доз викасола, дицииона, панангина, рибоксина, антибиотиков пенициллинового ряда, липоевой кислоты, профилактики холестаза (урсофальк, урсосан) . На этапе развития печеночной недостаточности дополнительно назначают гепамерц, неадсорбируемые антибиотики (перорально). При развитии токсической миокардиодистрофии, профил актировать которую только назначением рибоксина и панангина не удается, применяют сердечные гликозиды. Нестабильная гемодинамика вынуждает использовать вазопрессорные амины - допамин, иногда в сочетании с добутрексом, ингибиторы фосфодиэстеразы.
В зависимости от характера патологии, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений в протоколы интенсивной

Основные направления поскндромиой интенсивной терапии

Разделы терапин

Лекарственные препараты

Дозы препаратов

Коррекция КЩС

1. Только диализная терапия


Коррекция водно- электролитного и осмотического гомеосгазов, ОЦК
  1. Панангин в/в
  2. Хлорид кальция в/в
  3. Полигонные растворы
  4. Гемодиализ/гемодиафильтрация

20-80 мл/сутки 40-80 мл/сутки

Коррекция белкового гомеостаза
  1. Альбумин 10%,20% в/в
  2. Плазма свежезамороженная, сухая в/в

2-8 мл/кг/сутки 5-10 мл/кг/сутки

Коррекция анемии
  1. Отмытые эритроциты в/в
  2. Эритропоэтины (рекормон)в/м, в/в

5-10 мл/кг/сутки 2-10 тыс. ед./сутки

Коррекция свертывающей системы крови
  1. Днцннон в/в
  2. Гордокс в/в
  3. Викасол в/в
  4. П ротамин-су л ьфат в/в

6. Плазма свежезамороженная в/в

0,03-0,06 г/кг/сутки 5,5-11 тыс.ед/кг/сутки 9-18 мл/сутки 5-8 мг/кг/сутки 5-10 мл/кг/сутки

Реологическая
терапия

1. Гепарин в/в, п/к или

100-300 Ед/кг/сутки

Стабилизация гемодинамики, ритма сердца, инотропы
  1. Допамин в/в
  2. Адалат в/в
  3. Кордарон в/в
  4. Левоснмендан в/в
  1. 15              мкг/кг/мин 0,2-0,4 мг/суткк
  2. 20              мг/кг/сутки

0,1-0,2 мкг/кг f -кратно

Гепвтотропная
терапия
  1. Эссенциале в/в
  2. Гепа Бене per os
  3. Урсофальк per os

50-100 мл/сутки 3-6 капсул/супси 3 капсул/сутки

Стимуляция диуреза
  1. Эуфиляин в/в
  2. Лазнкс в/в
  3. верошпирон per os

0,5-6 мг/кг/сутки 0,5-1 мг/кг/сутки 0,35-1,5 мг/кг/сутхи

Профилактика и лечение инфекций
  1. Аугментин в/в
  2. Карбеиицнллии в/в
  1. Цилробай в/в
  2. Цефобна в/в
  3. Меронем в/в
  4. Дифлюкан в/в
  5. Зовиракс в/в

3,6 гр/сутки 0,015-0,028 г/кг/сутки 0,015-0,028 г/кг/сутки 0,03-0,06 г/кг/сутки 1,5-3 мг/кг/сутхи 0,7-2,8 мг/кг/сутки 20-40 мг/кг/сутки

Препараты
метаболического
действия
  1. Строфантин в/в
  2. Рибоксин в/в
  3. Предуктал per os
  4. ГелаМерц
  5. Реамберин в/в
  6. альфа-токоферол п/к

0,007-0,014мг/кг/сутки 2,8*20,0 мг/кг/сутки 0,4-0,55 мг/кг/сутки 0,006-0,016м г/кг/сутки 5,3- 10,7 мл/кг/сутки 2-5 мл/сутки

коррекция иммунитета, блокада иммунного воспаоения
  1. Тактивни в/м
  2. Пентаглобин в/в
  3. Солу-медрол в/в

10-40 мкг/м^/сутки 15 мл/кг/сутки 2,5 -13,5мг/кг/сутки

Парентеральное пша ние, профилактика язвенных поражений
  1. Аминостерил-гепа в/в
  2. Глюкоза 20-40% в/в
  3. Октреотид в\в
  4. Квамател в\в

2-4 мл/кг/час 3,5-7 мл/кг/сутки 0,014-0,028мгкгсутки 1,4 - 2,8 мг кг сутки





терапии мы рекомендуем включать следующие направления посиндромной метаболической коррекции и медикаментозного лечения (таблица 5 - приведены наиболее широко используемые лекарственные препараты).