Прооперированный больной выздоравливает благодаря восстанавливающей способности организма. Операция обуславливает условия выздоровления в том случае, если вмешательство производилось на основании правильных показаний и при соблюдении правил атравматизма тканей.
При последующем лечении оперированного больного нужно принимать во внимание то обстоятельство, что хотя операцию и производят под местным или общим обезболиванием, все последующие процедуры производятся без всякого обезболивания: так, например, снимают швы, удаляют тампонирующие или дренирующие марлевые турунды из полостных ран, вводят новые тампоны. Упомянутыми вмешательствами можно причинить больному боль в том случае, если производить их неосторожно.
Согласно мнению различных авторов, раны в полости рта заживают быстрее, чем в любой другой области тела. Мы считаем это мнение неприемлемым, так как большинство из наносимых в данном случае ран являются костными ранами. Заживление костной раны складывается из процессов рассасывания, реокостенения и реже — секвестрации, продолжающихся недели и месяцы.
Раны на слизистой оболочке полости рта не заживают быстрее, чем раны слизистой оболочки в других областях. Более того, заживление их более медленное, так как в полости рта отсутствуют условия для быстрого заживления. Оперированные глаза, ухо, нос могут быть почти полностью иммобилизованы, в то время как оперированная слизистая и кость полости рта во время разговора, а особенно — принятия пищи подвергаются силовым, химическим и тепловым раздражениям.
Рассмотрим те методы, которыми можно пользоваться, чтобы облегчить жалобы оперированных больных и ускорить процесс их выздоровления.
После каждой операции (сюда относится и самое простое удаление зуба) можно ожидать послеоперационных болей даже в том случае, если вмешательство прошло без осложнений. Боль бывает особенно острой в послеоперационные часы. Не следует прописывать обезболивающие средства слабого действия и в малых дозах, так как в случае болей, происходящих от надкостницы и костной ткани, они не дают нужного эффекта. В случае гиперсекреции желудка или жалоб при глотании утоление боли достигается ректальным применением свеч или подкожных инъекций.
Если при операции допущены ошибки, например, если удален не тот зуб, от которого начался периодонтит-периостит; если произведено только удаление зуба в таком случае, когда одновременно нужно было бы сделать и разрез; если вместо широкого вскрытия абсцесса на слизистой оболочке делают лишь небольшое отверстие, то нельзя рассчитывать на эффект и большой дозы болеутоляющих средств. В упомянутых случаях острый воспалительный процесс продолжается, боли не прекращаются.
В случае продолжительных острых болей, которые характерны, главным образом, для острого альвеолита, нередко можно попасть в затруднительное положение. Большие дозы сильнодействующих болеутоляющих средств в течение десяти-четьтрнадцати дней нельзя прописывать больному, не боясь нарушить его пищеварение. Снотворный компонент сильнодействующих болеутоляющих средств вызывает одурение и прострацию, сопровождающиеся плохим самочувствием, и при этом они ликвидируют боль совсем ненадолго. Более того, длительное применение больших доз различных болеутоляющих средств часто приводит к аллергическим явлениям на коже (экзантема, эритема, уртикария).
Кроме варьирования болеутоляющих средств, прибегают также к прогреванию, от которого ожидают болеутоляющего эффекта. Тепловое воздействие можно осуществить следующим образом: при помощи теплой соли, зашитой в мешочек и помещенной на лицо, приложенной к лицу грелкой, лампой солюкс, диатермическими коротковолновыми приборами.
Кроме болей, каждое хирургическое вмешательство сопровождается более или менее распространенной припухлостью.
Припухлость на лице, на верхней части шеи или на мягких тканях полости рта является следствием отека и гематомы. Отечность наблюдается после операций, выполненных и на других частях тела, но нигде в такой уродующей форме, как на лице, ибо на губах, на подбородке, на щеке мимические мыщцы лежат непосредственно под кожей и не покрыты фасцией, поэтому лимфа и кровь безо всяких препятствий достигают кожи.
Отек, появляющийся на лице, реже — на шее, и особенно гематома оказывают на больного и окружающих отпугивающее впечатление. Поэтому непосредственно после операции желательно обратить внимание больного на возможность такого явления. В области отека и гематомы мягкие ткани при пальпации мягкие, тестообразные; гематомаможет быть определена по синюш- ности кожи или слизистой оболочки. Она является результатом кровоизлияния в ткани и может образоваться в процессе операции или после нее, а возможно, и в связи с местной анестезией.
Гематомы губы и щеки препятствуют смыканию зубных рядов и таким образом мешают жеванию. Подъязычная гематома и гематома ретромолярной области вызывают жалобы при глотании. В случае образования обширной гематомы ввиду склонности к нагноению нужно внимательно контролировать температуру больного, чтобы в нужное время произвести вскрытие. Вскрытие производят при нарастающих болях и температуре выше 37,8°С.
Образование отека может произойти по следующим причинам: в первую очередь, из-за застоя лимфы ввиду сужения сосудов, продолжающегося в течение двух-трех часов под действием адреналина, добавленного к анестезирующему раствору; из-за пропотевания сыворотки из кровеносных сосудов; из-за помех кровообращению, образовавшихся вследствие повреждения кровеносных и лимфатических сосудов в процессе операции, и, нако
нец, — из-за размножения и токсического воздействия бактерий, находящихся в полости рта.
Вызванный застоем отек в результате операции не имеет особого значения. Воспалительный отек, который сопровождается гиперемией, болевыми ощущениями, повышением температуры, лимфаденитом, требует повышенного внимания. Если в центре воспалительного отека образовался плотный на ощупь инфильтрат, температура достигает 38°С и регионарный лимфаденит становится явно выраженным, то назначают антибиотик (3x2 таблетки тетрана-Б в сутки). Если инфильтрат, несмотря на прием антибиотика, в течение одного- двух дней станет более распространенным и в центре гнойного очага появится флуктуация, то после удаления нескольких швов рану вскрывают, опорожняют гнойный эксудат и между краями раны вводят иодоформную дренирующую тирунду. После вскрытия локализованного гнойного процесса дальнейшее назначение антибиотика не обосновано.
Относительно применения тепловых воздействий в случае различного характера припухлости лица после операции мнение автора таково. В настоящее время у нас в распоряжении еще нет такого препарата, который, диффундируя через кожу в центр процесса, оказывал бы на него бактериоцидное или же бактериостатическое воздействие. Поэтому нет смысла при образовании воспалительного инфильтрата или распространенной гематомы, сопровождающейся температурой, накладывать компрессы с ватой, смоченной в растворе какого-нибудь антисептика. Полезен водяной компресс: он может ускорить рассасывание сывороточного или клеточно-фибринозного эксудата и гематомы путем локализованного образования гиперемии под действием равномерного тепла тела или же содействовать быстрейшему образованию гнойного эксудата (абсцесса).
Относительно теплового воздействия мнение стоматологов не едино. При одном и том же характере припухлости лица одни врачи прописывают холод, другие — тепло.
Длительное воздействие холода, которое способствует сужению капиллярных сосудов и таким образом препятствует воспалению, может быть достигнуто только льдом. Мы стараемся достичь ликвидации воспалительного процесса вскрытием воспаленной области, и поэтому к воздействию холодом не прибегаем. Иногда мы применяем тепловое воздействие в виде согревающих компрессов или же сухого тепла, последнее применяется при болях костного происхождения.
В связи с воспалительными процессами, протекающими в области нижних и верхних больших коренных зубов, а также в области восьмого зуба, и после операций, произведенных в упомянутых областях, кроме болей и припухлостей различного характера может наступить тризм. Тризм —это способ защиты жевательных мышц от боли. Чем больше жевательных мышц находится в воспаленной области отека, тем более явно выражен тризм. После операций, проведенных в упомянутых молярных областях, кроме повышения температуры объективным показателем состояния больного является и большей или меньшей степени тризм. В образовании тризма принимают участие: жевательная, височная и внутренняя крыловидная мышцы. При тризме насильственное открытие челюстей роторасширителем Хейстера, деревянным клином, пробкой обосновано лишь после надлежащего хирургического лечения. В результате дентоальвеолярных хирургических вмешательств, главным образом на почве пародонтопатии, ввиду недостаточного самоочищения травми
рованной полости рта нередко может образоваться гингивит или же язвенный стоматит.
Согласно вышесказанному, боль, припухлость различного характера, повышенная температура, тризм, сопутствующие различным воспалительным процессам подчелюстной лимфаденит и язвенный гингивит — явления, которые в зависимости от их степени и совокупности служат критериями работоспособности оперированного больного.
При определении работоспособности больного нужно принимать во внимание и характер его работы. Повышенная мышечная деятельность, связанная с физическим трудом, существенно увеличивает болевые ощущения, исходящие из оперированной области, а потому к работникам физического труда с этой точки зрения нужен особый подход.
Если работа больного связана с участием губ, зубов, щек и языка (стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах, артисты, педагоги, работники сферы обслуживания, транспорта), то это также необходимо учитывать при определении работоспособности.
При постоперационном лечении особое внимание нужно обратить на тщательный осмотр полости рта при должном доступе и освещении, особенно в тех случаях, когда ткань губ и лица необычайно опухшая или же наблюдается тризм большой степени. В упомянутых случаях, особенно, если велика степень тризма, рекомендуется пользоваться двумя зеркалами. Одним зеркалом отодвигают щеку, а другим — основание языка, чтобы можно было тщательно осмотреть подъязычную и ретромолярную области, а также гортань.
Ассистент должен внимательно следить за температурой больного, ибо повышение температуры после операции может потребовать активного вмешательства. Длительный же воспалительный процесс причиняет много неприятностей не только больному, но и врачу.
Вопрос о повторном лечении, связанном с клиническим вмешательством, определением нетрудоспособности больного, а также ее продолжительности, нужно решать в индивидуальном порядке, принимая во внимание приведенные общие положения.