Ниже приводится краткое описание хирургических методов различных авторов и оценивается возможность их успешного применения.
Пихлер предлагает закрытие сообщения путем образования нёбного слизистого лоскута на ножке. Предварительно отверстие свища освежают вокруг на участке, соответствующем величине лоскута. Из слизистой оболочки выкраивают лоскут и поворачивают его вовнутрь. Затем, повернув нёбный лоскут на ножке под углом 45 градусов, — вторым слоем, — пришивают его узловатыми швами к краям раны. Рана не нёбе, в области выкроенного лоскута, лишенная слизистой оболочки, заживает вторичным натяжением. Недостаток этого метода состоит в том, что отдельно в области преддверия необходимо делать горизонтальный разрез мягких тканей для того, чтобы сопутствующий полипозный гнойный синусит можно было лечить при помощи антротомии по Люку—Колдуэллу (рис. 218). Метод Пихлера имеет преимущества в том случае, если при свежей перфорации во время удаления зуба пародонт настолько травмирован, что перфорационное отверстие очень широкое.
Аксхаузен производит закрытие свищевого отверстия или дефекта лоскутом на ножке, образованным из слизистой оболочки щеки. В качестве основного слоя он использует мышечную ткань, которую берет со щечной мышцы. Хотя при образовании лоскута таким методом свод преддверия очень сузится или совсем исчезнет, этот метод дает возможность для проведения часто необходимой операции по Люку—Колдуэллу. Если в ходе удаления зуба пародонт в большой степени разрушен и отверстие находится на щечной стороне альвеолярного отростка, если оно большое и мягкие ткани вокруг него руб- цово изменены, то в качестве последней возможности мы вынуждены прибегнуть к методу Аксхаузена (рис. 219).
Рис. 218. Закрытие свища лоскутом на ножке по Пихлеру

б
Рис. 219. а) Свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области левого верхнего второго большого коренного зуба. Закрытие его щечным лоскутом на ножке по Аксхаузену. б) Наложены узловатые швы
Стоит упомянуть метод Казаньяна, который автор предлагает в тех случаях, когда в области свища на большом участке альвеолярного отростка нет зубов. Этот метод заключается в том, что мостовидный лоскут из слизистой оболочки, выкроенный в поперечном направлении на нёбе, подводится через альвеолярный отросток к слизистой оболочке преддверия. Перемещая отслоенный мостовидный лоскут, закрывают им отверстие свища. На упомянутой области предварительно мягкие ткани отсепаровывают и поворачивают вовнутрь, и мостовидный лоскут фигурирует как второй слой. Рана на материнской почве заживает вторичным натяжением (рис. 220). Существенным недостатком описанного метода является то, что для выполнения операции по Люку—Колдуэллу необходимо сделать горизонтальный разрез мягких тканей в преддверии.

Закрытие свищей полости, образовавшихся вдоль альвеолярного отростка, с наилучшим результатом можно осуществить, применяя разрез по методу Вассмунда Рерманна. Закрытие, произведенное при помощи пластической операции, трапециевидным щечным лоскутом, по методу Вассмунда в случае свежей перфорации полости является общепринятым. Этот метод его ученик Рерманн изменил таким образом, что, начиная от верхнего края медиальной линии трапециевидного разреза, выше свода, в преддверии делают горизонтальный разрез, доходящий до продольной оси .малого резца. Преимущество этого разреза состоит в том, что кроме закрытия отверстия свища хирургическим методом и гайморотомия по Люку—Колдуэллу может быть выполнена также при хорошей обозримости операционного поля. Рерманн сообщает о хороших результатах как при закрытии свищей, так и при деформации свода преддверия (рис. 221). Если перемещение лоскута производится аккуратно, без натяжения, то свод преддверия .мало изменяется, и если даже непосредственно после операции из-за образовавшегося отека тканей свод сузится, то в процессе заживления эти явления исчезнут.
Метод Вассмунда—Рерманна успешно применяется при свежей перфорации стенки основания полости, когда одновременно с перфорацией в полость попадает корень, который на внутриротовом рентгеновском снимке определяется не вблизи перфорационного отверстия, а медиальнее от него. Если не сделать разреза по Рерманну, то через отверстие — при наличии полного ряда зубов - полость недостаточно обозрима, корень нельзя быстро обнаружить. Разрез по Рерманну дает возможность для расширения перфорационного отверстия в медиальном направлении. Таким образом большая часть полости становится хорошо обозримой, и корень может быть легко и быстро найден. В процессе описанного вмешательства не надо делать отверстия в носовой стенке полости. Метод Вассмунда—Рерманна — кроме вышеописанных случаев — оправдал себя при полипозном гнойном синусите с сопут-

Рис. 221. а) Щечный трапециевидный лоскут, образованный по Вассмунду. б) Свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области первого большого коренного зуба. Операция по методу Люка—Колдуэлла и закрытие свища по методу Вассмунда—Рерманна





ствующим образованием свищей. В связи с данным методом желательно подчеркнуть некоторые хирургические особенности, очень важные с точки зрения успешного выполнения вмешательства.
В том месте, где отсутствуют зубы, трапециевидный лоскут делают шире, чем ширина альвеолярного сегмента одного зуба. Более широкий лоскут может быть хорошо перемещен не только в вертикальном, но и в медио- дистальном направлении (рис. 222). В том случае, когда имеются зубы, главным образом при образовании свища в области первого большого коренного зуба, если в процессе удаления его большая часть межзубной перегородки

Рис. 222. а) Свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области левого верхнего второго большого коренного зуба на беззубой челюсти; б) разрез по Васс- мунду—Рерманну перед операцией по Люку—Колдуэллу; в) наложение швов
или вся она будет нарушена, то соответственно потере перегородки нужно удалить здоровый второй малый коренной зуб или же здоровый первый большой коренной зуб. В противном случае закрытие свища будет безрезультатным, на что неоднократно указывал Балог. Потерю ^межзубной перегородки нужно определить по внутриротовому рентгеновскому снимку, сделанному перед операцией, и в соответствии с этим, удалив здоровый зуб,

а              б
Рис. 224. а) Свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области верхнего восьмого зуба. Разрез по Вассмунду—Рерманну. б) Образование трапециевидного лоскута соответствующей ширины возможно лишь при удалении здорового второго большого коренного зуба


лишенный перегородки, желательно образовать лоскут, ширина которого соответствует ширине альвеолярного сегмента двух зубов (рис. 223). При наличии полного ряда зубов, если свищ между гайморовой полостью и альвеолой находится в области восьмого зуба, то закрытие его можно успешно осуществить, лишь удалив здоровый второй коренной зуб, так как из-за ограниченного операционного поля образование лоскута и его увеличение осуществить невозможно. В упомянутом случае образуют трапециевидный лоскут шириной, соответствующей ширине альвеолярного сегмента двух больших коренных зубов (рис. 224). Вершину лоскута, растянутого по методу Вассмунда, соединяют матрацным швом с дугообразным краем раны, образовавшейся после удаления стенок свищевого хода (рис. 225). Таким образом предупреждается подворачивание отслоенного лоскута у края и создаются благоприятные условия для сопоставления и сшивания тканей. В противном случае, несмотря на швы, края раны разойдутся и вновь образуется свищ.
По методу в модификации Рерманна горизонтальный разрез мягких тканей в преддверии желательно делать на такой высоте, чтобы линия разреза была на 0,5 см выше, чем верхний край отверстия в кости, сделанного в области щечной стенки полости. Таким образом, у краев раны имеется костная основа, что предотвращает образование свища между преддверием рта и гайморовой полостью. Наряду со многими преимуществами метода Вассмунда— Рерманна, его кажущимся недостатком является то, что одна из сторон трапециевидного разреза, как правило, проходит через область с отверстием в кости. Однако опыт показывает, что свищ между преддверием и гайморовой полостью образуется в том случае, если проходящие в мягких тканях преддверия сосуды и нервы пересекают в поперечном направлении. Если же разрез вертикальный или же близок к вертикальному, круто наклонный, то даже при отсутствии костного основания соединение краев раны проходит без осложнений.
Описание методов закрытия свища, разработанных венгерскими авторами, дается в хронологической последовательности. Моцар делает вспомогательный разрез в вертикальном направлении вдоль продольной оси бокового резца, продолжая его вдоль края десны до области восьмого зуба; отсепаро- вывает десенно-надкостничный лоскут, а затем слизисто-надкостничный лоскут, после чего производит операцию по методу Люка—Колдуэлла и иссекает края десны соответственно свищевому ходу. Соединение краев раны он начинает от дистального отдела. Суть метода заключается в том, что лоскут перемещается в дистальном направлении. В результате перемещения лос-
Рис. 225. На рану, образовавшуюся в результате иссечения хода свища, накладывают, по возможности, матрацный шов, соединяя край раны с вершиной лоскута, образованного по методу Вассмунда

Рис. 226. а) Свищ между гайморовой полостью и полостью рта в области первого большого коренного зуба. Разрез по Моцару. б) Операция по Люку—Колдуэллу. Соединение краев раны при иссечении тканей, окружающих ход свища
кута щечная поверхность альвеолярного отростка, соответствующая боковому резцу и клыку, остается без слизистой оболочки на треугольном участке; поверхность заживает вторичным натяжением (рис. 226). Недостатком метода Моцара является то, что лоскут значительно менее мобилен, чем при методе Вассмунда—Рерманна, а потому — при наличии полного ряда зубов — при образовании свища на месте первого или второго большого коренного зуба нередко возникает необходимость в удалении здорового первого или здорового второго большого коренного зуба и укорочении соответствующей щечной стенки лунки, чтобы края раны соединялись без натяжения. Преимущество метода Моцара заключается в том, что при таком разрезе операция

а              б
Рис. 227. а) Свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области верхнего первого большого коренного зуба. Разрез по Балогу. б)Удаление второго здорового коренного зуба дает возможность соединить края раны без натяжения


по Люку—Колдуэллу и закрытие свища могут быть произведены без деформации свода преддверия полости рта.
Балог закрытие свища между альвеолой и гайморовой полостью старается осуществить при помощи разреза, производимого в области моляров вдоль края десны, соответственно ходу свища. Он иссекает края раны, затем продолжает разрез вестибулярно в области премоляров и таким образом обеспечивает подход для гайморотомии. Этот метод Соколоци изменил таким образом, что, разрезав надкостницу у основания лоскута по Вассмунду, увеличил растяжимость слизисто-надкостничного лоскута (рис. 227).
СООБЩЕНИЕ МЕЖДУ ГАЙМОРОВОЙ ПОЛОСТЬЮ И НЁБОМ
Сообщение между гайморовой полостью и нёбом в виде свища встречается реже, а в виде дефекта — чаще. Причиной его образования может быть: а) расщепления нёба различной протяженности; б) травма нёба, сопровождающаяся потерей мягких и костных тканей; в) потеря ткани, наступившая в результате воспалительных процессов (гнойно-некротического нёбного остеомиелита, нёбного гуммозного сифилитического остеомиелита); г) удаление злокачественных опухолей с экономной резекцией верхней челюсти.
Закрытие дефектов, образовавшихся по вышеперечисленным причинам, относится к разделу пластической хирургии лица и верхней челюсти. Кроме закрытия сообщений хирургическим путем большое значение имеет применение различных методов протезирования.