Из раны после удаления зуба может наблюдаться как внутреннее (в ткани), так и наружное кровотечение. В результате кровотечения в ткани образуется гематома, которая может локализоваться под слизистой оболочкой, между мышцами и подкожно. Гематома под слизистой оболочкой может наблюдаться на нёбе, в ретромолярной и подъязычной областях, а также в тканях щеки и губы. Подкожная гематома на лице может распространяться до границы с мозговым отделом и снизу — до ключицы.
Клиника гематом рассматривается в главе XI.
Наружное кровотечение бывает как из мягких, так и из костных тканей. Оно может быть: артериальным, венозным и паренхиматозным. Кровотечение может быть непрерывным с момента удаления зуба или же начаться через несколько часов или дней после удаления зуба.
Причины кровотечения могут быть местные и общие. Местные причины, вызывающие склонность к кровотечению: обширное повреждение десны или альвеолы (часто и то и другое) и недостаточная обработка раны. При парадонтозе, сопровождающемся образованием грануляционной ткани, наблюдается склонность ко вторичному кровотечению. Причиной вторичного кровотечения может быть тяжелая физическая нагрузка, а также слишком частое полоскание рта непосредственно поели удаления зуба.
Общими причинами вторичного кровотечения являются те заболевания, при которых имеется склонность к кровотечению (геморрагический диатез). Известны три группы таких диатезов: коагулопатический, тромбопатический и васкулярный геморрагический диатезы.
КОАГУЛОПАТИИ
ГЕМОФИЛИЯ Л, В и С
Гемофилия проявляется только у мужчин, по наследственной материнской линии, в виде геморрагий под кожу, слизистую оболочку и в суставах после незначительных травм.
Число тромбоцитов и время кровоистечения бывают в пределах нормы, удлинено только время свертывания крови. Сущность болезни - отсутствие факторов, участвующих в механизме свертывания крови, таких, как VIII фактор, IX фактор, отсутствие антигемофилийного глобулина и т. д.
ТРОМБОПАТИИ
Одна из форм этого заболевания —- т. н. «пятнистая болезнь», или болезнь Верльгофа. Основные проявления болезни — самопроизвольные петехии и кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.
Механизм свертывания нормальный, время кровоистечения удлинено, имеет место тромбопения, тромбостения и высокая степень проницаемости капилляров. Заболевание называют также и первичной тромбоцитопени- ческой пурпурой.
Цинга бывает при недостатке витамина С. Характерным является самопроизвольное кровотечение из десны, а также таких тканей, как перикард.
Клиническая основа заболевания — повышенная проницаемость стенок сосудов и нарушение механизма свертывания крови.
ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Перед остановкой кровотечения рентгеновский снимок делать не обязательно. С одной стороны, потому, что рану в любом случае вскрывают, чтобы стенки лунок и их дно были обозримы, с другой стороны — задержка у больного с кровотечением ведет лишь к лишней потере крови.
После анестезии ассистент оттягивает щеку настолько, чтобы операционное поле было хорошо обозримо; в нижних премолярной и молярной областях нужно немного отодвинуть в сторону язык, в результате чего становится видной и язычная поверхность пародонта.
Слизисто-надкостничные края экстракционной раны мобилизуют более широким долотом на верхней челюсти со щечной стороны, а на нижней челюсти — как с язычной, так и со щечной стороны. Вскрыв таким образом, осматривают луночковый край в ране. Отломавшиеся и свободно лежащие части луночкового края удаляют ложкой. Отломившуюся стенку лунки, не связанную со слизистой надкостницы, захватив ее хирургическим пинцетом и освободив от мягких тканей при помощи долота или распатора, также удаляют. Острые или зубчатые края стенки лунки сглаживаются костными кусачками Луэра.

После этого, осушая рану, стараются осмотреть стенки лунок до их дна и обнаруженные небольшие обломки костей и патологической ткани удаляют острой ложкой соответствующих размеров. В случае профузного кровотечения, тщательно осушая рану, нужно определить, исходит ли кровотечение из альвеолярной артерии в оставшейся части удаленной перегородки. В том случае, если артериальное кровотечение исходит из костной ткани, концом сжатого анатомического пинцета, введенного к кровоточащему сосуду, осторожно ударяя по нему молотком стараются забить просвет кровоточащей артерии (рис. 55).
После внимательного осмотра и обработки раны необходимо установить характер кровотечения: только из мягких тканей, из кости или же комбинированное.
Если имеется кровотечение из кости или одновременно из мягких и костных тканей, или из-за обильности нельзя определить его происхождения, то в лунку (или лунки) вводят желатиновую губку соответствующих размеров, затем края надкостницы десны плотно сшивают узловатыми швами. При артериальном, венозном, смешанном кровотечении только из мягких тканей края раны сшиваются двумя или тремя швами так, чтобы были закрыты оголенные участки кости. Таким образом кровотечение будет остановлено в результате давления, оказываемого на сосуды.
Для швов используют специальные нитки черного цвета. В стоматологической хирургии не используется обычный иглодержатель больших размеров, так как он очень громоздок и неудобен при хирургических манипуляциях в

Рис. 56. а) Игла, зажатая в иглодержатель, образует тупой угол с ним; б) введение нити в иглу
полости рта. Лучше пользоваться иглодержателем средних размеров, с заостренными концами. Точно так же не годится игла больших размеров, так как ни со стороны преддверия, ни со стороны полости рта нельзя свободно шить большой иглой. Маленькая игла тоже непригодна, так как больной может ее проглотить со слюной и кровью. Нужно пользоваться иглой средних размеров, с большим изгибом (рис. 56) в виде дуги. Иглой с меньшим изгибом трудно прошить малоподвижные края тканей с нёбной стороны, даже можно поломать иглу. Маленькую часть поломавшейся иглы не всегда удается обнаружить в кровоточащих мягких тканях.
Во время наложения швов хирургическим пинцетом, находящимся в левой руке, край раны приподнимают от кости. Иглу вкалывают, по возможности, на расстоянии 1 см от края раны во избежание прорезывания швов, ибо если в результате натяжения швы прорезаются, наложение их становится невозможным. Не нужно стараться проколоть одновременно оба края раны, так как места прохождения иглы будут близки к краю раны и опять появится опасность прорезывания швов.
Целью наложения швов является закрытие кости на большом протяжении мягкими тканями путем соединения краев раны. В случае ран на месте правых верхних малых и больших коренных зубов иглой сначала прошивают нёбные края раны и потом — щечные. У ран левых верхних малых и больших коренных зубов, а также верхних фронтальных зубов нёбный край прокалывают после прокалывания щечного края раны. В случае нижних фронтальных, а также правых нижних малых и больших коренных зубов сначала прокалывают язычный, а затем щечный край раны. Однако в случае левого нижнего малого и большого коренного зубов края раны прошивают в обратном порядке.
После прошивания завязывают хирургический узел дважды, чтобы первый узел не разошелся, а удерживался вторым (рис. 57). После наложения каждого шва лишнюю нить обрезают на расстоянии 1 см от узла.

При зашивании ран малых и больших коренных зубов, как правило, накладывают два шва; так же поступают и в случае верхних фронтальных зубов. У нижних фронтальных зубов обычно достаточен один шов в виде восьмерки (рис. 58). Если наблюдается кровотечение после удаления двух соседних зубов, то в соответствии с протяженностью раны накладывают большее количество швов.
Если зубной ряд сохранен, то при кровотечении из раны верхнего восьмого зуба успешно зашивать можно лишь при благоприятном анатомическом строении широкой ротовой щели, при легко доступном ретромолярном пространстве и широком пространстве между бугром и щекой. Обычно из-за ограниченности поля деятельности нет возможности накладывать швы, поэтому вынуждены останавливать кровотечение плотной тампонадой — салфеткой, смоченной йодоформом. Этот метод остановки вторичного кровотечения не желателен, так как препятствует образованию сгустка в альвеоле и тем самым существенно задерживает заживление раны.
При склонности к кровоточивости лечение больного должно проводиться стационарно.
Если в тщательно собранном анамнезе имеются указания на нарушение свертывания крови, то тактику лечения больного нужно выбирать индивидуально, с особой осторожностью. Часто у женщин, которым неоднократно производили удаление зубов, кровотечение наблюдалось только в одном или двух случаях. Это может указывать не на геморрагический диатез, а на травматичное удаление зуба.
Если жалобы больного кажутся реальными и подтверждаются анализами, свидетельствующими о геморрагическом диатезе, то больного следует направлять в стационар даже для простого хирургического вмешательства.
Если больной не может с нужной достоверностью подтвердить свою склонность к кровоточивости, а удаление зуба нужно произвести срочно и из-за отсутствия времени нет возможности сделать общий анализ крови, определить время свертывания и кровоистечения, то зуб удаляют и, стянув края раны над лункой, этим, по существу, производят профилактику кровотечения. Если же имеется возможность для определения времени кровоистечения и свертываемости, а также для общего анализа крови, то при подозрении на повышенную кровоточивость, безусловно, надо провести эти исследования. Если время кровоистечения и время свертывания существенно удлинено или число тромбоцитов понижено, то даже кажущееся самым простым вмешательство целесообразно производить в условиях стационара.