Удаление верхушки корня верхних резцов, как правило, не вызывает затруднений, хотя с нёбной стороны в области верхушечной трети бокового резца повышенная толщина стенки лунки может способствовать различным осложнениям. При коротком альвеолярном отростке между верхушками резцов и дном полости носа находится довольно тонкий слой кости. Поэтому при оперативном подходе к верхушкам этих корней выдалбливание кости нужно производить с соответствующей осторожностью.
При операции на корне верхнего клыка трудности, связанные с локализацией, встречаются редко. Однако лицевая стенка лунки часто бывает толстой. Альвеолярное возвышение, к которому при верхушечном процессе обычно подходят желобоватым зондом, в 50% случаев не выражено. Верхушка клыка лежит кнаружи от края грушевидного отверстия и в случае повышенной воздушности гайморовой полости может находиться рядом с ней. Из-за упомянутых анатомических особенностей должное внимание необходимо уделять данным рентгенологического обследования, чтобы во время операции предотвратить перфорацию нижней стенки полости носа или верхнечелюстной пазухи. Локализацию околоверхушечного процесса можно определить по наличию свища при хроническом абсцессе, хотя ход свища не всегда находится на высоте верхушки корня.
Вскрытие кости для подхода к верхушке корня начинают узким долотом (шириной 3 мм) и молотком. После того, как убедились, что трепанация


в
Рис. 107. а) Отведенный тупым крючком лоскут мягких тканей и первый этап вскрытия околоверхушечной области при операции левого верхнего среднего резца; б) резекция верхушки корня хирургической фрезой; в) сагиттальный подход к верхушке корня
производится в соответствующем месте, операцию продолжают шаровидной хирургической фрезой. Этим инструментом просверливают в наружной стенке окно овальной формы соответственно вертикальному положению корня.
Затем верхушку корня удаляют фрезой настолько, чтобы оставшаяся культя корня была окружена здоровой костной тканью. В зависимости от места изменения костной ткани в околоверхушечной области плоскость резекции будет в небольшой мере наклонена в сторону преддверия рта или же в медиальном или дистальном направлениях. Применяя шаровидную фрезу, получают относительно гладкую и плоскую поверхность, особенно в том случае, когда и пораженная костная ткань верхушечной области также удаляется бором (Тома; рис. 107). Существенное различие между хирургической фрезой и шаровидным бором состоит в том, что зазоры между режущими краями хирургической фрезы больше, чем у бора, поэтому они не забиваются костью так быстро, как у шаровидного бора. Как показывает опыт, более рациональный метод выполнения дентоальвеолярных операций

• это широкое применение бормашины с хирургическими фрезами вместо
  

Рис. 108. а) Обе верхушки корня левого верхнего малого коренного зуба резецированы; б) в плоскости резекции в обоих корнях видны пломбы

долота и .молотка. Охлаждение фрезы производит ассистент, орошая вращающийся инструмент из 5 см8 шприца раствором Рингера или раствором л идо- каина, применяемого для анестезин.
Удаление верхушки корня долотом и молотком является грубой ошибкой. Это устаревший хирургический метод, достойный самого строгого осуждения. Молотком ударяли по корню того зуба, который ценой больших усилий хотели сохранить. Часть корпя в плоскости резекции откалывалась не в нужном участке и неровно. Приходилось встречаться с переломом корня, произошедшего параллельно плоскости резекции, с последующей подвижностью и потерей зуба. В области верхних .малых коренных зубов в результате удара верхушка корня попадала в гайморову полость. Если же верхушка корня удаляется хирургической фрезой, указанные осложнения можно избежать. Кроме этого, костная рана, хорошо обработанная фрезой, эпителизируется быстрее, чем при применении долота.
В области верхних малых коренных зубов альвеолярное возвышение не имеет явно выраженного характера, поэтому всегда встречаются с затруднениями при определении локализации верхушки корня. Кроме того, положительный исход операции в этой области требует определенной практики и опыта. Лицевая стенка лунки верхнего первого малого коренного зуба обычно тонкая, и нёбный корень лежит нередко глубоко в костной ткани. Поэтому отверстие в кости перед резекцией щечного корня делают более широким, чтобы, проникнув вглубь, можно было при помощи хирургической фрезы удалить верхушку корня соответствующей величины. Точное удаление нёбной верхушки корня только тогда будет успешным, если известна степень дивергентное™ двух корней и одновременно — толщина межкорневой перегородки. Если производилось расширение корневого канала, то по положению ручки расширителя Керра, введенного в канал, можно определить степень расхождения корней. В этом отношении может оказать помощь внутриротовой рентгеновский снимок, сделанный в мезио-эксцент- ричном направлении. При отыскании верхушки нёбного корня нужно не забывать и о том, что эта верхушка может отклоняться в мезиальном направлении.
Ориентироваться в костной кровоточащей ране будет значительно легче, если попытаться осушить ее марлевой салфеткой, смоченной в 10% растворе гипероля. Гутаперчевая пломба в каналах обоих корней благоприятствует успешному исходу операции (рис. 108). Если костная стенка между верхнечелюстной пазухой и корнями малых коренных зубов тонкая или вообще отсутствует, то кроме ранее упомянутого метода образования лоскута в качестве профилактики осложнений может служить метод удаления верхушки корня хирургической фрезой. В таком случае верхушка корня не попадет в полость верхнечелюстной пазухи. Вскрытие стенки полости с внутренней резекцией корня зуба — при соблюдении ранее указанных профилактических мероприятий — может предотвратить возможные осложнения. При патологии верхушки корня нижних резцов необходимо учитывать анатомические особенности, согласно которым корни четырех нижних резцов отклоняются медиально.
Определение локализации верхушки корня нижних малых коренных зубов часто вызывает затруднения. Можно допустить ошибку в отношении определения длины корня, т. е. верхушка корня может располагаться атипично и более глубоко в кости. У малых коренных зубов нередко верхушка располагается дистальнее или медиальнее своего обычного положения (локализация в медиально-дистальном направлении). У этих зубов верхушка корня может быть смещена также в щечную или язычную сторону (локализация в поперечном направлении). Рентгенологические данные относительно локализации верхушки корня во всех трех направлениях не всегда бывают убедительными. Наклон ручки корневых инструментов, введенных в канал, угол, образованный ею с вертикальной линией, — один из наиболее надежных признаков локализации верхушки корня. Желательно, чтобы больной, подготовленный к операции, получал схематический рисунок или условное обозначение положения ручек игл Керра (рис. 109, 110).
Рис. 110. а) При отклонении ручки иглы Керра в сторону языка околоверхушечная область находится ближе к щечной поверхности кости; б) наклон иглы Керра в сторону щеки указывает на то, что околоверхушечная область находится глубоко с язычной стороны
Проводить операцию на нижних зубах сложнее, чем на верхних. Причиной этого является обилие слюны с кровью в преддверии полости рта, в результате чего часто приходится пользоваться тампонами. При вскрытии около- верхушечной области после каждого осушения раны можно ориентироваться в ней только одну-две секунды. Нахождение верхушки кория, особенно в области малых коренных зубов, часто бывает связано с некоторой потерей времени Кроме этого, осмотр нужно производить снизу вверх, определяя, действительно ли поверхность резецированного корня гладкая и в центральной ли части корня находится пломба.