Перед операцией кисты этой группы, находящейся в области верхних и нижних центральных зубов, а также в области верхних и нижних пре- моляров, возникает не только вопрос о сохранении кистозного зуба, но и вопрос, проникает ли в полость кисты верхушка корня одного или обоих соседних зубов со здоровой пульпой. Следует принять во внимание, что во время цистэктомии можно повредить сосуды и нервы в околоверхушечной области соседних зубов со здоровой пульпой. В результате этого после операции последует гибель пульпы упомянутых зубов.
На возникающие вопросы рентгеновские снимки не всегда дают надежный ответ. Неприятное положение создается в том случае, если по ходу цистэктомии выясняется, что в полость кисты попадает верхушка корня такого зуба или же корень находится под угрозой, так как он не запломбирован. Пломбировать корень во время цистэктомии в клинических условиях из-за отсутствия времени нельзя. Поэтому вынуждены перед операцией здоровые зубы девитализировать, чтобы во время операции в случае необходимости можно было резецировать их корни. При отсутствии стереоскопических рентгеновских снимков может случиться, что девитализация будет проведена необоснованно. Это, однако, меньшая ошибка, чем случай, когда в кистозной полости находится верхушка такого зуба, корень которого не запломбирован, или же если во время удаления околоверхушечной части зуба со здоровой пульпой повредят сосуды и нервы, питающие его. Значит, перед операцией
средней кисты во фронтальной и премолярной области кроме кистозного зуба пломбируют корни одного, а возможно — и обоих соседних зубов.
Подобно операции кист, относящихся к первой группе, эту операцию проводят, тоже нанося разрезы по краю десны и один вспомогательный разрез в вертикальном направлении. Этот разрез имеет преимущества перед горизонтальным или дугообразным разрезом в преддверии рта, так как на соответствующем участке костной полости надкостница остается целой. С точки зрения послеоперационной заживляемости имеется большая необходимость в целости надкостницы. Существенно, чтобы вертикальный разрез располагался дальше от края костной полости, тогда слизисто-надкостничный лоскут может прилегать к здоровой поверхности кости на соответствующем участке.






Рис. 178. а) Травматическая радикулярная киста, начавшаяся от левого нижнего центрального резца; верхушки корней правого нижнего центрального и левого нижнего боковых резцов также попадают в полость кисты; б) удаление щечной стенки альвеолярного отростка хирургической шаровидной фрезой после рассечения мягких тканей; через отверстие в кости видна оболочка кисты; в) радикальное удаление оболочки кисты после резекции верхушек трех зубов, попавших в полость кисты; г) края раны соединены узловатыми швами

В случае, если образование кисты началось у левого нижнего центрального резца и кистозный зуб может быть сохранен, а верхушка корней соседних зубов (правого нижнего центрального резца и левого нижнего бокового резца) попадает в область поредения, то нужно широко вскрыть область корней всех трех зубов. В этом случае вертикальный разрез наносят по продольной оси правого нижнего клыка.
После вскрытия костной полости производят резекцию у всех трех зубов, затем удаляют оболочку кисты узким распатором Фрира или ложкой. Кистозную полость засыпают порошком хлороцида и вводят в нее желатиновую губку соответствующего размера. Рану на слизистой оболочке закрывают узловатыми швами (рис. 178).
При операции кист средних размеров, если они образовались от моляров, то и кистозный зуб, и соседний моляр (если корни последнего попадают в полость кисты) не могут быть сохранены. Однако малый коренной зуб, попадающий в кистозную полость, если он прочно фиксирован и корень его запломбирован, во время цистэктомии может быть резецирован. Цистэктомин в области этих зубов производится также нанесением разреза вдоль края десны и одного вспомогательного вертикального разреза. Последний проводят медиально от патологической области, в данном случае — по продольной оси клыка. Соответственно удаленным большим коренным зубам в процессе цистэктомии лицевую стенку лунки укорачивают на большей или меньшей протяженности. Так представляется возможность соединить узловатыми швами щечный и язычный края десны (рис. 179).


в              г

Рис. 179. а) Радикулярная киста, начавшаяся от правого нижнего первого большого коренного зуба, в полость которой попадают верхушка корня правого нижнего второго малого коренного зуба и верхушка медиального корня второго большого коренного зуба; б) лоскут мягких тканей отведен тупым крючком; видны лунки удаленных больших коренных зубов и оболочка кисты; в) полость, заполненная желатиновой губкой, и резецированный корень второго малого коренного зуба; г) полностью ушитая рана


Согласно вышесказанному, после операции кист, относящихся к первой и второй группам, костную полость как на верхней, так и на нижней челюсти закрывают полностью, без тампонирования, путем соединения краев слизистой оболочки. Исключение представляют кисты нижней челюсти при первичной или вторичной адентии (см. главу X).
Костную полость, оставшуюся после цистэктомии, заполняет кровяной сгусток; в дальнейшем происходит его организация. При больших размерах полости на рентгеновском снимке через полгода и даже через год в центральной части цистэктомической полости виден круглый дефект, который замещен рубцовой тканью. Значит, большие полости в процессе организации не могут целиком заполниться костной тканью. Так, дефект, видимый на рентгеновском снимке, произведенном позже по другой причине, не обязательно свидетельствует о возникновении рецидива.
Из-за возможности возникновения рецидива в венгерской амбулаторной стоматологической хирургии в случае кисты величиной с лесной орех или больше цистэктомическую полость принято оставлять открытой, ее не тампонируют до тех пор, пока стенка полости не покроется эпителием (операция по Парч II). В клинической практике из-за большого числа случаев кист и неблагоприятных осложнений, связанных с лечением открытой раны, операция по Парч II, не считая редких случаев, невозможна. Из-за лечения при открытой ране время выздоровления и неработоспособности больного сильно затянется. После эпителизации раны из-за застоя и разложения пищи будет постоянно чувствоваться неприятный запах изо рта. Это обстоятельство у людей определенных специальностей препятствует общению. За малым исключением создаются неблагоприятные условия и для протезирования.