Папиллома — опухоль, образующаяся в результате доброкачественного разрастания эпителиального слоя слизистой оболочки, покрывающей полость рта. Обычно распространенность ее невелика, самые крупные папилломы не больше черешни. Располагается она на ножке или на широком основании. По отношению к основанию может быть смещена. Папиллома мягкая, податливая, содержит в малом количестве соединительнотканные элементы. Поверхность ее из-за ороговения эпителия бородавчатая: нередко она развивается на почве лейкоплакии, в последнем случае имеет серовато-белый цвет. Встречается на губе, щеке, языке, дне рта, а также на слизистой оболочке нёба. Если количество соединительной ткани в структуре опухоли значительно, то речь идет о фибропапилломе. У лиц, носящих съемные протезы, на твердом нёбе наблюдается как одиночная, так и множественная папиллома, в последнем случае говорят о нёбном папилломатозе. Папиллома склонна к злокачественному перерождению, поэтому желательно уделять повышенное внимание гистологическому исследованию иссеченной опухоли. От фибромы она отличается своей поверхностью. Отсутствие инфильтрации, медленный рост, смещаемость по отношению к основанию, — все это свидетельствует против злокачественного новообразования.
Опухоль удаляют методом, описанным в случае периферической фибромы, делая разрез в виде удлиненного лаврового листа (рис. 207). На твердом нёбе наложение швов затруднительно, поэтому место иссеченной в виде клина опухоли прижигают.

Рис. 207. а) Левосторонняя папиллома спинки языка. Сагиттальный овальный разрез. Язык вытянут, прошит и фиксирован на лигатуре. б) Круговое отсепаровывание краев раны, в) На рану наложены узловатые швы
АДЕНОМА
Опухоль, состоящая из железистого эпителия. В ее ткани встречается также разросшаяся соединительная ткань, поэтому с гистологической точки зрения она может быть названа и фиброаденомой. Аденома образуется в результате разрастания эпителия слизистых (губных и нёбных) и слюнных (главным образом, подъязычной) желез. Опухоль появляется на дне рта,

б
Рис 208. а) Правосторонняя аденома нёба. Овальное иссечение слизистой оболочки в сагиттальном направлении, б) Удаление опухоли, имеющей оболочку, распатором Фрира
на ткани нижней губы, чаще же всего — на нёбе и имеет форму яйца. На границе твердого и мягкого нёба опухоль может достигать существенных размеров. На поверхности распространенной опухоли могут образовываться изъязвления. В некоторых частях аденомы из-за отсутствия протока может наблюдаться образование кисты. В таких случаях говорят о цист аденоме.
Присутствие повышенного количества цилиндрических клеток в эпителии железы аденомы обуславливает диагноз цилиндрической аденомы. Цилиндрическая аденома бывает, главным образом, у пожилых женщин и часто перерождается в злокачественную опухоль. Доброкачественная аденома окружена четко выраженной капсулой из соединительной ткани, поэтому, после иссечения слизистой оболочки, покрывающей опухоль, разрезом в виде лаврового листа опухоль вылущивают (рис. 208).
ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
АМЕЛОБЛАСТОМА
Амелобластома развивается в костной ткани челюстей в виде центрального новообразования и имеет неблагоприятное течение; это бластома эмбрионального типа, которая образуется в результате разрастания клеток эмали - пульпы эмалевого органа (старое название опухоли: адамантинома, псли- кистома). Вначале опухоль плотная или однокистозная. Более распространенная опухоль обычно бывает поликистозной. У последней имеются также и плотные участки, которые состоят из звездообразных клеток. В кистозных полостях находится светло-желтая жидкость, содержащая кристаллы холестерина. Она встречается как в области тела, так и в области ветви нижней
челюсти. При большой опухоли может наблюдаться распространение как на тело, так и на ветвь нижней челюсти. Амелобластома на верхней челюсти встречается редко. Бывает у людей любого возраста, более часто — в 20—30 лет. В течение многих лет отмечается медленный рост ее. Рентгеновский снимок, сделанный по иным показаниям, часто помогает распознать опухоль в ранний период ее существования. Сам больной замечает опухоль, лишь когда на одной половине лица в области челюсти отмечается увеличение. Слизистая оболочка, покрывающая поверхность челюсти в области опухоли, не изменена, зубы в большей или меньшей мере расшатываются. Экспансивный рост опухоли вызывает рассасывание костной ткани с образованием полостей. Начальная инфильтрация костных лакун не может быть надежно проверена по рентгеновскому снимку.
Растущая опухоль распространяется через компактное вещество и оттесняет мягкие ткани. Если она находится в верхней челюсти, то может распространиться в верхнечелюстную пазуху, в глазницу или же в полость черепа. Согласно Паттерсону, амелобластома иногда может быть злокачественной, обычно же она доброкачественная. Гистологически злокачественность отмечается в 4—5% случаев. В упомянутом проценте случаев опухоль дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, возможно, и в кости черепа и даже в легкие.
Травма опухоли может вызвать гнойное воспаление или же гнойный остеомиелит окружающей костной ткани. Рассасывание кости, вызванное экспансивным давлением, и остеолиз, образовавшийся в результате инфиль- тративного роста, могут привести к патологическому перелому челюсти.
При дифференцировании моно- и поликистозной амелобластомы нужно принимать во внимание то обстоятельство, что монокистозный тип склонен к локализации, в то время как поликистозный тип инфильтративно прогрессирует. На основании рентгеновского снимка не всегда легко отличить монокистозный тип от одонтогенной кисты. Поэтому желательно, чтобы в каждом случае проводилось гистологическое исследование оболочки удаленной кисты. В случае поликистозной опухоли на рентгеновском снимке на большой поверхности видно просветление, соответствующее малым добавочным кистам. Зубы, находящиеся в области опухоли, не смещаются, но обнажаются. Значение раннего диагноза состоит в том, что операция в таких случаях проходит без нарушения непрерывности челюсти, и есть вероятность, что опухоль не возобновится.
Различные авторы рекомендуют в случае монокистозной опухоли аккуратное вылущивание, в случае же поликистозной опухоли — во всех без исключения случаях удаление опухоли в пределах здоровой костной ткани.
Операция как монокистозной, так и поликистозной опухоли может быть произведена амбулаторно при местном обезболивании в том случае, если внутриротовой рентгеновский снимок показывает, что опухоль нижней челюсти не доходит до границы нижнечелюстного канала или что опухоль верхней челюсти не приближается к основанию верхнечелюстной пазухи.
Небольшую блок-резекцию выполняют следующим образом. При локализации опухоли в области, соответствующей альвеолярному сегменту нижнего первого большого коренного зуба, производят два параллельных вертикальных разреза как со стороны преддверия, так и с язычной стороны, проходящих по продольной оси второго малого и второго большого коренных зубов до переходной складки. После этого на обеих поверхностях концы

вертикальных разрезов соединяют горизонтальным разрезом. Из полученных углов в медиальном и дистальном направлениях делают по полуторасантиметровому наклонному разрезу (рис. 209а). Затем мягкие ткани по обеим сторонам альвеолярного отростка отсепаровывают так, чтобы слизистая оболочка, покрывающая опухоль, осталась невредимой (рис. 2096). После удаления второго малого и второго большого коренных зубов небольшой шаровидной хирургической фрезой по двум вертикальным и одной гори-




Рис. 209. а) Твердая амелобластома в области левого нижнего первого большого коренного зуба. Разрез слизистой оболочки в случае блочной резекции,
б)              Отслоенные мягкие ткани со стороны щеки, в) Отслоенная мягкая ткань на щечной и язычной поверхностях после удаления зубов, находящихся рядом с опухолью. Просверливают отверстия в кости сначала в вертикальном направлении с двух сторон, а затем в поперечном направлении горизонтально. г) Участок кости удаляют выдалбливанием


Рис. 209. д) Костная рана после резекции, е) Сшивание слизистой оболочки
узловатыми швами
зонтальной линиям в здоровой костной ткани просверливают отверстия (рис. 209в). Ограниченный отверстиями костный участок (блок) удаляют выдалбливанием (рис. 209г). Артериальное или значительное венозное кровотечение из костной ткани останавливают ударами молотка по инструменту с тупым концом. Острые края кости удаляют костными кусачками Луэра и большой хирургической фрезой (рис. 209д). Костную рану закрывают путем соединения краев мягких тканей узловатыми швами (рис. 209е).
Опухоль, ввиду ее инфильтрирующего роста, склонна к рецидиву. Поэтому в послеоперационный период необходим систематический контроль.
ОДОНТОМА
Эта опухоль имеет две стадии развития: безызвестковую (мягкую) и созревшую с содержанием извести (твердую). По существу, одонтобластома — опухоль, содержащая известь, накапливающуюся в результате истощения зубообразующей активности клеток.