а)              Щипцы для удаления зубов.
Вскрытие пазухи может произойти и при осторожном удалении зуба щипцами, если между верхушкой корня с гранулемой и гайморовой полостью костная стенка отсутствует, а гранулема прочно связана со слизистой оболочкой пазухи. В этом случае при удалении зуба нарушают часть слизистой оболочки (рис. 42).

I
а              б
Рис. 42. а) Удаление правого верхнего первого большого коренного зуба по поводу гранулемы со вскрытием верхнечелюстной пг,.чухи; С) образованное сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой

а              б
Рис. 43. а) Правый верхний второй большой коренной зуб и восьмой зуб с отломившейся частью альвеолы; б) при повреждении костной стенки верхнечелюстной пазухи слизистая оболочка ее осталась невредимой
При рыхлой структуре альвеолярного отростка, когда гайморова полость имеет повышенную воздушность, во время удаления щипцами верхнего второго и особенно третьего большого коренного зуба, может отломаться часть альвеолярного отростка и вместе с ним соответствующая часть основания пазухи. В результате перелома произойдет вскрытие полости на большей или меньшей протяженности. Перфорация может быть частичной, если слизистая оболочка гайморовой полости остается невредимой, и полной, если слизистая оболочка, прилежащая к части кости, на соответствующем участке будет нарушена (рис. 43, 44). Употребляемый в повседневной практике термин «перелом по бугру» нельзя считать правильным, так как происходит перелом
не бугра верхней челюсти, находящегося значительно выше, а дистального альвеолярного края.
б)              Щипцы для удаления корней.
При удалении корней верхнего малого и большого коренного зуба, поломавшихся в средней или верхушечной трети, вскрытие воздушной пазухи может произойти, если при небрежном применении корневых щипцов будет нарушена кость в области дна лунки (рис. 45).
в)              Элеватор.
При повышенной воздушности гайморовой потости может наступить обширный перелом альвеолярного отростка и перфорация стенки пазухи, если вывихивание верхнего восьмого зуба производят при помощи элеватора № 1 Винтера. Однако упомянутый элеватор можно успешно применять в том случае, если рентгенологически установлено, что дно пазухи удалено от области верхушки корня восьмого зуба при разрушенной кариесом коронке. При переломе нёбных корней верхних больших коренных зубов в

б
Рис. 46. а) Перелом альвеолярной стенки в области правого верхнего вось- миго зуба при применении элеватора Леклюза (парный элеватор Винтера № 1);б) применение серповидного элеватора для удаления верхушечной части нёбного корня правого верхнего большого коренного зуба при наличии меж- корневого синуса; в) при попытке удаления часть корня в результате полной перфорации попала в верхнечелюстную пазуху
б
Рис. 47. а) Применение долота для удаления верхушки нёбного корня правого верхнего большого коренного зуба при наличии межкорневого синуса; б) при^полной перфорации часть корня и лунки попали в гайморову полость
их средней или верхушечной трети во время попытки удалить их серпообразным элеватором часть корня может быть продвинута в пазуху (рис. 46).
г)              Выдалбливание.
При повышенной воздушности пазухи во время удаления выдалбливанием корней верхних больших и малых коренных зубов может быть перфорирована нижняя стенка полости. При перфорации, возможно, удастся удалить еще находящийся в альвеоле корень, или же одновременно с перфорацией корень и часть альвеолы попадут в полость (рис. 47).
д)              Кюретаж.
Кюретаж лунки верхних малых и больших коренных зубов также может привести к перфорации стенки полости. Желательно, чтобы в этой области без предварительного рентгеновского снимка кюретаж не производился (рис. 48).
Рис. 48. Перфорация кюретажной ложкой во время кюретажа нёбной лунки правого верхнего большого коренного зуба
а)              У полости повреждается только костная стенка, слизистая оболочка остается невредимой.
б)              Травмируется костная стенка полости, а слизистая оболочка остается целой, но часть корня попадает между костной стенкой и слизистой оболочкой.
в)              Нарушена и слизистая оболочка. Дефект в виде щели больших или мень- щих размеров.
г)              Удалена часть слизистой оболочки вместе с гранулемой у верхушки корня и частью альвеолы. Таким образом, костная стенка пазухи и слизистая оболочка ее нарушаются.
д)              При вскрытии костной стенки и слизистой оболочки полости в полость попадает часть корня или же часть альвеолярной стенки.
В соответствии^ различными статистическими данными, повреждение основной стенки гайморовой полости происходит чаще всего при удалении первого и второго большого коренного зуба. После этого по частоте повреждения следуют: второй малый коренной зуб, восьмой зуб, первый малый коренной зуб и — в конце — клык.