Границы сердца
В клинике границы сердца можно определить выстукиванием (перкуссией), с помощью рентгенологического и томографического исследований. Истинные границы сердца называют границами относительной сердечной тупости (рис. 20).
Рис. 20. Границы сердца, проекция клапанов и мест их аускультации. А -
проекция клананов и места их выслушивания. Б - границы и камеры сердца: 1 - valva trunci pulmonalis; 2 - valva mitral is; 3 - apex cordis; 4 - valva tricuspidalis; 5 - valva aortae; 6 - правая граница; 7 - верхняя граница; 8 - левая граница; 9 - нижняя граница; 10 - atrium dextrum; 11 - ventriculus dexter; 12 - ventriculus sinister
- Границы относительной сердечной тупости (истинные границы):
- верхняя граница идет горизонтально но верхнему краю хрящей третьих ребер до lineae parastemales dextra et sinistra; соответствует верхней стенке предсердий;
- правая граница проходит по lineaparastemalis dextra от III до V реберного хряща; соответствует стенке правого предсердия;
- верхушка сердца (сердечный толчок) определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1-1,5 см кнутри от linea medioclaviculans sinistra;
- левая граница сердца начинается от хряща III ребра по linea parastemalis sinistra и идет к верхушке сердца; соответствует стенке левого желудочка;
- нижняя граница идет горизонтально от хряща V ребра по linea parastemalis dextra к верхушке сердца; соответствует стенке правого желудочка.
- Границы абсолютной сердечной тупости - это участок сердца, который нс закрыт легкими, а непосредственно прилежит к грудине, хрящам V и VI левых ребер:
- верхняя граница идет горизонтально по верхнему краю хрящей четвертых ребер справа и слева до lineae stemales;
- правая граница проходит rio linea stemalis dextra от хряща IV ребра до хряща V ребра;
- левая граница сердца проходит от хряща IV ребра по linea stemalis sinistra к верхушке сердца;
- нижняя граница соответствует основанию мечевидного отростка грудины.
- Скелетотопия клапанов (проекция на переднюю грудную стенку):
- трсхстворчатый клапан проецируется за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер;
- двухстворчатый капан проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребра;
- клапан аорты располагается за грудиной па уровне III межреберья;
- клапан легочного ствола проецируется в месте прикрепления хряща III левого ребра к грудине.
- Места выслушивания клапанов
Скелетотопия клапанов и места их выслушивания при аускультации пе совпадают, так как звуки (тоны сердца) проводятся по определенным направлениям (см.рис. 20, указаны стрелками):
- двухстворчатый клапан - в проекции верхушки сердца;
- трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка по левому краю грудины;
- клапан аорты - во втором межребсрье по linea parastemalis dextra;
- клапан легочного ствола - во втором межребсрье по linea parastemalis sinistra.
- Микроскопическое строение:
- Строение стенки сердца:
- эндокард, endocardium, выстилает камеры сердца изнутри:
- слои эндокарда:
а) эндотелий;
б) субэндотелиальпый слой (внутренний соединительнотканный);
в) мышечно-эластический слой;
г) наружный соединительнотканный слой;
- производными эндокарда являются:
а) створки и заслонки клапанов;
б) сухожильные нити;
- миокард, myocardium.
- миокард предсердий:
а) поверхностный слой (поперечный) - охватывает оба предсердия;
б) глубокий слой (продольный) - раздельный для каждого предсердия;
- миокард желудочков:
а) поверхностный слой (продольный) - общий для обоих желудочков (в области apex cordis продолжается во внутренний, образуя завиток сердца, vortex cordis)]
б) средний (круговой) - раздельный для каждого желудоч ка;
в) внутренний (продольный) - общий для правого и левого желудочков; он образует мясистые трабекулы и сосочковые мышцы;
- эпикард, epicardium, - висцеральный листок серозной оболочки сердца (перикарда).
- “Мягкий скелет” сердца:
- правое и левое фиброзные кольца, annulus fibrosus dexter, annulus fibrosus sinister, окружают правое и левое предсердно- желудочковые отверстия; составляют опору для трехстворчатого и двухстворчатого клапанов (см. рис. 19);
- фиброзные кольца отверстий аорты и легочного ствола, annulus fibrosus aorticus et annulus fibrosus trunci pulmonalis, располагаются в окружности устья аорты и легочного ствола;
- правый фиброзный треугольник, trigonum fibrosum dextrum, связывает между собой правое и левое фиброзные кольца и кольцо аорты;
- левый фиброзный треугольник, trigonum fibrosum sinistrum, расположен в области annulus fibrosus sinister,
- перепончатая часть межжелудочковой перегородки, pars membranacea septi interventricularis.
- Проводящая система сердца.
Проводящая система сердца состоит из атипичных кардиомиоцитов, образующих узлы и пучки:
- синусо-предсердный узел (Кис-Флека), nodus sinuatrialis, локализуется под эпикардом правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком (рис. 21); является водителем ритма I порядка (пейсмекером ): генерирует около 70 импульсов в минуту;
Рис. 21. Проводящая система сердца:
1 - v. cava superior; 2 - nodus sinuatrialis; 3 - fasciculus intcr- atrialis; 4 - nodus atriovcntricularis;
- - fasciculus atrioventricularis;
- - valva mitralis; 7 - crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis; 8 - ventriculus sinister; 9 - septum interventri- culare; 10 - ventriculus dexter; 11 - valva tricuspidalis; 12 - v. cava inferior; 13 - ramus dexter et ramus sinister nodi sinuatrialis
- правая и левая ветви синусно-предссрдиого узла, ramus dexter et ramus sinister nodi sinuatrialis, направляются к миокарду правого и левого предсердий;
- межпредсердный пучок (Бахмана), fasciculus interatrialis, направляется от nodus sinuatrialis к предсердно-желудочковому узлу;
- предсердно-желудочковый узел (Ашоффа-Товара), nodus atrioventricularis, расположен в нижней части межпредсердной перегородки; он является водителем ритма II порядка, способного генерировать около 40 импульсов в минуту;
- предсердно-желудочковый пучок (Гиса), fasciculus atrioventricularis, проходит в перепончатой части межжелудочковой перегородки;
- правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка (ножки пучка Гиса), crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis, идут вначале no соответствующим сторонам перегородки, а затем направляются в стенку соответствующего желудочка;
- волокна Пуркинье проводят импульс от ножек пучка Гиса к типичным кардиомиоцитам желудочков.
Круги кровообращения
- Большой (телесный) круг начинается в левом желудочке, из
которого выходит аорта; по аорте и ее разветвлениям кровь распространяется по всему телу; заканчивается большой круг кровообращения в правом предсердии верхней и нижней полыми венами (рис. 22).
- Малый (легочный) круг начинается из правого желудочка
легочным стволом, который разделяется иа две легочные артерии, несущие венозную кровь к каждому легкому; заканчивается малый круг в левом предсердии четырьмя легочными венами.
- Сердечный круг начинается правой и левой венечными артериями в области одноименных синусов аорты; заканчивается сердечный круг венечным синусом в правом предсердии. Сердечным круг может рассматриваться как часть большого круга кровообра) цеп ия.
Источник: И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, «Анатомия дыхательной системы и сердца» 2010