Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, образовавшимся при первом попадании в организм данного антигена. Биологический смысл реакции антиген — антитело состоит в том, чтобы распознать и уничтожить чужеродное вещество, клетку, независимо от того, попали они в организм извне или образовались в нем в результате мутации.
По механизму и характеру вызываемых повреждений различают следующие виды аллергических реакций:
  • анафилактические реакции, при которых комплекс антиген — антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, поставляющие в общий кровоток лабро- циты (тучные клетки), расположенные в соединительной ткани всех органов (анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, круп, вазомоторный ринит, отек Квинке);
  • цитотоксические аллергические реакции, выражающиеся в гемолизе, возникающем при переливании несовместимой крови, резус-несовместимости матери и плода и др.;
  • гистотоксическая реакция, при которой комплекс антиген — антитело повреждает эндотелий мелких сосудов, вызывая ишемический некроз и тромбоз (феномен Артюса, сывороточная болезнь);
  • реакции клеточного иммунитета, к которым относят отсроченную сенсибилизацию и отторжение трансплантата (Зильбер А.П., 1984).

В аллергическую реакцию вовлекаются любые ткани и органы: кожа, слизистые оболочки, сосуды, сердце, легкие, печень и др.
На всех этапах любой анестезии, атаралгезии и премедикации анестезиолог использует большое количество препаратов, которые могут вызвать выраженную аллергическую реакцию. В большинстве случаев в гемотрансфузионной несовместимости ведущую роль играют реакции иммунного генеза. Общая анестезия подавляет иммунные ответы, хотя и защищает организм от операционного стресса. Реакции на местные анестетики развиваются гораздо чаще, чем на общую анестезию. К тому же при гидролизе новокаина (а именно он чаще применяется в стоматологии и дает более выраженные негативные реакции) образуются вещества, близкие к гистамину.
Биологически активные вещества, содержащиеся в лаб- роцитах (гистамин, серотонин, бридикинин, гепарин), ответственны за ту вегетативную и клеточную «бурю», которая возникает в организме при возникновении анафилактического шока, летальность от которого, по данным разных авторов, колеблется в пределах 60 %. Не существует веществ, которые, будучи введены в организм человека при еде, питье, лечении, не могут быть аллергенами и не вызывают аллергический шок. Лекарственные препараты наиболее часто вызывают негативные реакции и среди них значительное место отводится пенициллину и другим антибиотикам, новокаину, вероятно, из-за его широкого применения в стоматологии, йодсодержащим контрастным веществам, трансфузионным препаратам, содержащим обломки метаболитов белка, гум- миновым веществам, декстранам, витаминам (чаще из группы В), лечебным сывороткам и вакцинам. Врач должен знать, что практически не существует препаратов, используемых для премедикации, наркоза, миорелаксации и интенсивной терапии, под действием которых не могла бы возникнуть аллергическая реакция. Особенно часто реакции возникают при кратковременном наркозе сомбревином (эпонто- лом), применении реланиума и барбитуратов.
Анафилактический шок. Развивается при воздействии даже небольших, иногда ничтожных количеств веществ, так как суть шока заключается в физиологическом эффекте агрессивных веществ и степени выраженности реакции. Иног
да анафилактический шок возникает при первом введении лекарства. Исследователи объясняют это наследственной передачей антител, использованием плохо отмытых шприцев, вдыханием парообразных или порошкообразных лекарств.
Действие комплекса антиген — антитело приводит к разрыву мембраны лаброцита и выходу агрессивных веществ. Возникающая при этом гиповолемия носит функциональный характер и является следствием аллергической реакции, когда объема крови «не хватает» для эффективного кровообращения из-за резкого расширения сосудистого русла вследствие вазомоторного паралича. При этом нарушается проницаемость мембран и развиваются интерстициальные отеки. Переход жидкости в интерстициальное пространство приводит к сгущению крови, снижению ОЦК, нарушению процессов свертывания.
Возникающий при анафилактическом шоке ларингос- пазм и бронхиолоспазм, сопровождающийся отеком в области верхних дыхательных путей, вызывает экспираторное закрытие голосовой щели, спастическое сокращение полых органов (кишечник, мочевой пузырь, матка), органные расстройства, повреждения мозга, печени, почек, сердца.
Таким образом, при анафилактическом шоке наблюдается клиническая картина острой недостаточности кровообращения, связанной с сосудистым коллапсом и функциональной гиповолемией, к которой присоединяются острая дыхательная недостаточность и энцефалопатия с потерей сознания, судорогами и др.
В последние годы в амбулаторной стоматологии отмечено увеличение частоты тяжелых токсико-аллергических реакций (ОТАР), которые чаще всего развиваются у лиц молодого, трудоспособного возраста. Смертность от этих осложнений в амбулаторной практике составляет 20—70 % и зависит от многих факторов. Ее снижение зависит от своевременности и адекватности лечения, возраста больного, характера и объема поражения при аллергии (Латышева Т.В. и др., 1988). Многие авторы считают, что существует единый механизм танатогенеза анафилактического шока, который заключается в развитии острой недостаточности кровообращения в связи с сосудистым коллапсом, функциональной гиповолемией и острой дыхательной недостаточностью. Возникающая гиповолемия обусловлена гибелью плазмоцитов, сопровож
дающейся высвобождением сосудисто-активных веществ. На первый план выступает несоответствие между резко увеличивающейся вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, который уменьшается вследствие нарушения проницаемости мембран (в том числе мембран клеток мозга), неизбежного тканевого отека, потери плазмы и снижения онкотического давления. Вследствие сопутствующего этому состоянию вазомоторного паралича резко расширяется сосудистое русло. Если организму удается пережить столь бурно протекающую аллергическую реакцию, то, как правило, вслед за этим развивается полиорганная недостаточность, являющаяся следствием аллергической реакции и морфофункциональных перестроек.
Наиболее частой причиной возникновения острой ток- сико-аллергической реакции является применение лекарственных препаратов для санации полости рта (лечение и удаление зубов, заболеваний слизистой оболочки полости рта). По-прежнему высока реальность возникновения шока при лечении хронических вирусных и бактериальных инфекций.
Клинические проявления аллергической реакции позволяют выделить четыре степени тяжести заболевания: легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. У больных с аллергией легкой степени, кроме субфебрильной температуры, эритемы и изменения картины периферической крови, практически отсутствуют другие проявления реакции. У больных с заболеванием средней тяжести отмечается генерализованная мультиформ нал эритема с преобладанием папулезно-везикулярных высыпаний на коже, поверхностных эрозий на слизистой оболочке (конъюнктивит, стоматит, вульвит). При лабораторных исследованиях у этих больных выявляют изменения в картине периферической крови: выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическую зернистость лейкоцитов, увеличение концентрации ферментов.
Характерным симптомом тяжелой формы аллергии является поражение кожи, кроме того, к ранее отмеченным высыпаниям присоединяются серозно-геморрагические эрозии, занимающие более 30 % поверхности всех слизистых оболочек. При тяжелой форме наблюдаются расширение границ печени и снижение ее функциональной способности, отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой
системы: тахикардия, выявляемые на ЭКГ метаболические нарушения миокарда, нестабильность показателей артериального давления, снижение насосной функции сердца. Состояние больных тяжелое, у них отмечаются сильные боли, энцефалопатия с возбуждением или заторможенностью.
Крайне тяжелая аллергическая реакция характеризуется реактивным изменением практически всех систем организма. Особенно выраженные изменения отмечаются на коже и слизистых оболочках полости рта. Язвенно-некротические повреждения распространены практически по всей поверхности кожи (синдром Лайелла). У больных, находящихся в тяжелом состоянии, развиваются анурия, расстройства дыхания и кровообращения (Латышева Т.В., 1988).
Принципы терапии. Характер танатогенеза анафилактического шока позволяет рекомендовать комплекс мер по реанимации с учетом того факта, что он нередко развивается так быстро, что квалифицированная помощь может опоздать. Поскольку ведущим симптомом анафилактической реакции является острая гиповолемия, методы ее коррекции направлены на уменьшение кровеносного русла и увеличение ОЦК. Уменьшения сосудистого русла можно добиться посредством введения вазопрессоров — адреналина, норад- реналина, эфедрина, мезатона. С помощью трансфузии различных жидкостей удается восполнить дефицит ОЦК, хотя эффект достигается за более продолжительный промежуток времени, чем действие вазопрессоров. Следует учитывать, что кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло в связи с повышением проницаемости капилляров. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) дольше удерживаются в сосудистом русле, но могут потенцировать аллергию, так как обладают способностью высвобождать гистамин. Наиболее рациональный метод устранения гиповолемии — переливание до 1—1,5 л 5 % раствора глюкозы, из которых в первые 100—150 мл вводят 0,5 мл 0,1 % раствор адреналина и в 200 мл — 0,5 мл 0,1 % раствор норадреналина. Программа трансфузионной терапии может включать введение под контролем артериального и центрального венозного давления полиглюкина, раствора Рингера, лактасола, фумарата натрия, полюглюсоля и других кристаллоидных растворов.
Для устранения острой дыхательной недостаточности необходимо ликвидировать бронхиолоспазм, интерстици
альный отек легких и нарушения центральной регуляции дыхания. Экстренными мерами являются интубация трахеи и искусственная вентиляция легких чистым кислородом. Помимо этого, внутривенно вводят эуфиллин, алупент, его аэрозольные аналогии или эустран (изопротеренол). При наличии холинергического компонента при бронхиолоспазме (например, брадикардии) необходимо внутривенно ввести растворы атропина и антигистаминных препаратов, которые, к сожалению, не могут дать быстрого клинического эффекта при молниеносной форме анафилактической реакции. Их можно применять как компоненты лекарственного фоиа. Целенаправленная интенсивная терапия заключается во введении неспецифических ингибиторов иммунных процессов — глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон, дексазон).
Для ликвидации сопровождающих анафилактический шок болевого и судорожного синдромов требуется симптоматическое лечение, включающее применение анальгетиков и нейролептиков. Если патогенетические меры неэффективны или помощь оказана с опозданием (клиническая смерть), то необходимо провести реанимационные мероприятия. Схему лечения аллергической реакции дополняют в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины, в каждом конкретном случае она имеет альтернативные варианты.
Лечение аллергической реакции в условиях стоматологической поликлиники заключается в изоляции больного от возможного аллергена. Внутривенное введение глюкокортикоидов — первый и наиболее радикальный метод лечения, при этом используют большие дозы преднизолона или гидрокортизона — от 90 до 1500 мг/сутки и больше в зависимости от степени тяжести реакции. В условиях поликлиники бывает затруднительно организовать быстрое проведение эффективной трансфузионной терапии и квалифицированной реанимации. Специализированная помощь должна включать введение декстранов, солевых растворов, коллоидных препаратов и быть направлена на предотвращение анемии, ДВС- синдрома и системных повреждений. Большое внимание уделяют уходу за пораженными участками кожи и слизистых оболочек при синдроме Лайелла. В случае присоединения вторичной инфекции и наличия гнойных очагов применяются антибактериальные средства с учетом фармакологического анамнеза. В тяжелых случаях детоксикацию прово
дят с использованием гемосорбции и препаратов иммунофармакотерапии. Парентеральное питание, применяемое в острой фазе заболевания, на 3—4-й день может быть заменено диетой, исключающей применение потенциальных субстратов аллергии, т.е. продуктов, богатых гистамином. Медикаментозные назначения должны быть обоснованными и учитывать фармакологический и аллергологический анамнез, исключающий полипрогмазию.
При тяжелых и молниеносных формах анафилактического шока немедленно начинают проведение реанимационных мероприятий, включая массаж сердца и ИВЛ. Внутривенно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов, включающий адреналин, атропин, растворы хлорида кальция, глюкокортикоиды в больших дозах. По достижении стабильных показателей кровообращения больных, перенесших анафилактический шок, госпитализируют в палату интенсивной терапии или переводят в реанимационное отделение.
Профилактика и лечение последствий анафилактической реакции в том случае, если нормализовались кровообращение и дыхание, заключаются в проведении мероприятий с целью стабилизации КОС и водно-электролитного баланса, диагностики и коррекции коагулопатии, предотвращения отека мозга, острой почечной и печеночной недостаточности.
Побочное действие лекарственных препаратов. Практически ежедневно врач встречается со случаями побочного действия лекарственных препаратов и их токсического влияния на организм.
В связи со схожестью патогенеза аллергии и лекарственного токсикоза для лечения этих состояний применяют одинаковые методы. Частота побочных реакций колеблется от 1 до 28 % всех случаев назначения лекарственного препарата («Объединенная Бостонская программа наблюдений за действием лекарственных средств», 1984 г.). Часто возникают затруднения при дифференциальной диагностике основного заболевания и его осложнений от побочных действий лекарств. Существует ограниченная группа препаратов, наиболее часто оказывающих побочное действие (антибиотики, новокаин, гепарин, препараты наперстянки, диуретики, декстраны, салицилаты).
Лекарственные реакции могут наблюдаться на любом этапе терапии или после ее завершения. Реакции типа идиосинкразии не связаны с дозой препарата, хотя имеются на
блюдения, свидетельствующие о том, что доза препарата и длительность лечения играют определенную роль в их развитии. Токсические реакции чаще возникают у детей и лиц пожилого возраста в основном вследствие сниженной способности к элиминации препаратов. У женщин побочные реакции встречаются чаще, чем у мужчин (соотношение 2:1), в таком же соотношении находятся и летальные исходы при побочных реакциях. Некоторые авторы объясняют это тем, что женщины чаще обращаются к врачам, принимают лекарства. Чем больше препаратов одновременно принимает больной, тем больше вероятность развития у него побочных реакций. Они чаще наблюдаются у людей, в анамнезе которых уже зарегистрированы подобные реакции.
Побочные реакции можно разделить на две основные группы. В первую группу (А) включают реакции, проявляющиеся в более сильном, чем обычно, но закономерном основном фармакологическом действии препарата. По данным большинства авторов, к этой группе относится до 80 % побочных лекарственных реакций (например, кровотечения, вызванные антикоагулянтами непрямого действия), они обычно связаны с дозой препарата и их легко предвидеть. Побочные реакции второй группы (В) обусловлены непредвиденным и извращенным действием лекарств, поэтому предупредить их обычно не удается. Примерами реакций этого типа являются гипертермия, возникающая при использовании общих анестетиков и агранулоцитоз, вызванный левомицетином или бутадиеном. При возникновении реакций этого типа (В) отмечается более высокая летальность, чем при развитии реакции первой группы (А).
Реакции типа А являются по существу продолжением фармакологического действия лекарственных препаратов. Развитие их обусловлено теми же свойствами, которые определяют фармакологическое действие препаратов. Обычно эти реакции разделяют на фармакокинетические (всасывание, распределение, метаболизм и выведение препарата) и фармакодинамические, определяющиеся высокой чувствительностью органа-мишени к лекарству. Хорошо известно, что в группе больных, получивших одинаковую дозу препарата, его эффект будет разным: у одних больных терапевтический эффект не будет получен, у других лекарственный препарат окажет желаемое действие, а у третьих возникнут
явления интоксикации. Большинство побочных реакций типа А обусловлено индивидуальными особенностями фармакокинетики, но некоторые из них связаны с повышенной чувствительностью к препарату органа-мишени, на который он должен действовать. В этих органах или тканях, по-видимому, имеются специфические рецепторы, которые, как полагают, имеют различную чувствительность. Сопутствующие заболевания так же могут повышать чувствительность рецепторов к препарату и, следовательно, вероятность развития побочных явлений, например бронхоспазма в случае использования пропранолола при лечении у больных бронхиальной астмой.
Характерными чертами реакции типа В являются неожиданность их возникновения и трудность установления непосредственных причин. Врач должен определить, что послужило причиной реакции: особенности организма больного, свойства принимаемого лекарственного препарата или то и другое. Фармацевтические факторы играют заметную роль в развитии лекарственной непереносимости. Превыше- ние срока хранения препаратов, химические превращения в них, применение стабилизаторов, красителей, наполнителей могут привести к нарушению всасывания в желудочно-кишечном тракте и развитию аллергических реакций.
Лекарственные реакции типа В часто называют аллергическими, но природа их далеко не всегда является строго аллергической в узком смысле этого слова, т.е. не определяется атипичной реактивностью организма. Механизм развития аллергических реакций включает взаимодействие препарата с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами. Лекарственный препарат, для того чтобы включиться в аллергический процесс и стать аллергеном, должен образовать с макромолекулами организма комплекс, который затем вызовет аллергический ответ. Иногда антигенный комплекс образует не сам препарат, а его метаболит.
Хорошо известно, что вероятность возникновения побочных реакций возрастает с увеличением количества одновременно принимаемых больным лекарственных препаратов. Считают, что если больной принимает одновременно шесть препаратов и больше, то вероятность их побочного действия достигает 80 %. Препараты могут потенцировать действие друг друга.