Местные анестетики — это синтетические ароматические или гетероциклические соединения, которые можно разделить на две основные группы: эфирные и амидные. Эфирные соединения (новокаин) относятся к аминобензойным кислотам эфира. Неэфирные соединения (лидока- ин, тримекаин) являются амидами или аналидами и могут представлять собой кислоты, в молекуле которых гидроксил в карбоксильной группе не заменен на аминогруппу.
Классификация местных анестетиков по химической структуре
Сложные эфиры

• Артикаин
• Лидокаин
• Меливакаин
• Прилокаин
• Тримекаин
• Буливакаин
• Этидокаин

Для реализации действия любого анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание, поэтому эффективность анестетика уменьшается по мере снижения pH тканей. Местные анестетики эфирной группы подвергают гидролизу непосредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении анестетика из ткани в кровоток его гидролиз ускоряется за счет энзимного действия новокаина и холинэстеразы (Конобевцев О.Ф., 1985 г.).
Согласно теории диффузии, пучки волокон, расположенных ближе к наружной поверхности нерва, подвергаются действию местного анестетика тем раньше и быстрее, чем выше его концентрация. Клинически это проявляется в том, что аналгезия при периневральной блокаде распространяется от кроксимальных отделов к дистальным. Установлено, что при повышении концентрации анестетика в

2. раза продолжительность обезболивания возрастает на 30 % (Конобевцев О.Ф., 1985 г.). В то же время увеличе
   ние количества вводимого препарата в 2 раза пролонгирует обезболивание всего на 3,5—9 % (Пащук А.Е., 1969 г.). Эффективность анестезии зависит не от количества введенного анестетика, а от того, какое его количество способно диффундировать через периневрий для создания адекватного порогового блока. На основании этого можно сделать важный практический вывод: при увеличении объема анестетика не повышается степень выраженности анальгетического эффекта, а увеличивается вероятность проявления токсического действия анестетика на организм. Продукты распада местных эфирных анестетиков являются потенциально токсичными для организма (для центральной нервной системы).

Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы и могут циркулировать в кровеносном русле, по существу не метаболизиру- ясь. При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается риск развития токсической реакции. Минимальная концентрация лидокаина в плазме крови, способная вызвать токсическую реакцию, составляет 5 мкг/мл, но быстрая инактивация лидокаина (период его полураспада 20 мин.), введенная в сосудистое русло, редко приводит к токсическим явлениям (Томов Л. и др., 1979 г.). Еще меньше период полураспада бупивакаина: введенный в кровь в количестве 3—4 мкг/мл, спустя 5 ч. он уже не определяется в ней.
Таким образом, проникновение молекул анестезирующего средства в возбужденную мембрану и включение их в структуру ее белков и липидов вызывают нарушения обмена натрия и калия. Развивается реакция между катионом анестетика и анионами рецептора, в результате чего инактивируется система перемещения ионов. Происходящие в мембране реакции перемещения носят временный характер. Вмешательство анестетика в метаболизм мембраны вызывает дефицит энергии, вследствие чего блокируется транспорт ионов, ответственных за генерацию и передачу нервного импульса. При этом происходит снижение электрической активности мембраны без ее деполяризации.
К местным анестетикам предъявляют следующие требования.

1. Обратимость действия. При распространении местного анестетика с кровотоком его концентрация в месте введения снижается, что предотвращает повреждение нерва.
2. Отсутствие системной токсичности. Лекарственные препараты, применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное влияние на системы жизнеобеспечения.
3. Незначительная местная токсичность. Анестетик, воздействуя на нерв, не должен вызывать его токсическую деструкцию.
4. Быстрое начало действия. Продолжительность латентного периода у разных местных анестетиков составляет от 2 до 10 мин. и не должна выходить за эти рамки.
5. Достаточная продолжительность действия.
6. Соответствие необходимой эффективности безопасной дозе и концентрации препарата.
7. Достаточная широта применения.
8. Отсутствие негативных или парадоксальных реакций.
9. Устойчивое сохранение стерильности.
10. Сохранение стабильности независимо от воздействия разных факторов, в том числе от продолжительности хранения.
11. Отсутствие токсичных продуктов при метаболизме анестетика в печени и почках.

Системные эффекты местной анестезии. Основные способы применения местной анестезии в стоматологии — инъекционный и аппликационный. Анестетический агент оказывает воздействие на различные системы, органы, ткани. После абсорбции в тканях анестетик распространяется по всему организму (рис. 6).
В стоматологии местный анестетик вводят в ткани челюстно-лицевой области и слизистую оболочку полости рта, в которой имеются значительные сосудистые образования, расположенные в мягких тканях и губчатой субстанции кости. Это может привести к высокой концентрации анестетика в крови. Анеститик кумулируется в пече-

Рис 6 Местная анестезия (геометрия диффузии)
1 — мукоза, 2 — нерв
ни, почках, мозге, оказывая определенное воздействие на эти органы.
Метаболизм местных анестетиков в тканях зависит от многих факторов, в частности от химической структуры анестетика (эстеры или амиды). Амидные местные анестетики метаболизируются более сложным путем, чем эстеры, преобразуясь в печени. Относительно незначительная их часть подвергается трансформации в плазме крови. Для клинициста чрезвычайно важно знать, что больные с заболеваниями печени более чувствительны к повышенным концентрациям амидных анестетиков. Часть анестетиков и их субстратов может метаболизироваться почками.
Центральная нервная система наиболее подвержена влиянию местного анестетика. Это связано с близостью зоны введения препарата, откуда агент практически беспрепятственно попадает в мозг через систему сосудов. Важную роль при этом играют дозировка препарата, его концентрация и интраваскулярный путь введения. Все местные анестетики являются депрессантами ЦНС, оказывая воздействие на мембраны мозговых клеток. Начальным признаком токсической реакции является возбуждение, которое может сопровождаться головокружением, ремором рук. В случае тяжелой интоксикации ЦНС возможна судорожная реакция. За состоянием возбуждения следует компенсаторный период клинической депрессии (рис. 7). По мере углубления депрессии изменяется функция органов и систем. После кратковременного периода активное-

ти наступает снижение дыхательной функции, развивается депрессия коронарного кровообращения. Следует отметить, что амидные анестетики (лидокаин, мепивукаин) значительно дольше, чем эстеры, находятся в крови, не метаболизируясь в сосудистом русле.
Влияние анестетика на сердечно-сосудистую систему различается по симптоматике, что зависит от степени токсического воздействия. При интоксикации местными анестетиками наблюдается снижение сократимости миокарда и сердечного выброса вплоть до остановки сердца. Прямое воздействие анестетического агента в месте инъекции проявляется в вазодилатации сосудов. Существуют исключения этого правила. В частности, кокаин — сильный вазоконстриктор, а мебипувакаин не является вазоди- лататором. Системная васкулярная реакция на местную анестезию характеризуется в основном развитием вазодилатации и зависит от дозы препарата. Клинически эта реакция проявляется в виде гипотензии, которая в сочетании с дыхательной депрессией может представлять угрозу для жизни человека.
Местная анестезия и беременность. Проникая в первую очередь в мозг, миокард и почки матери, местные
анестетики легко преодолевают планцентарный барьер (за 1—3 мин.)lt; У плода большое количество анестетика поглощает печень. Чувствительность новорожденных к токсическому действию анестетиков не выше, чем у взрослых.
Применение местной анестезии при стоматологических вмешательствах у беременных имеет свои особенности. Наиболее подходящее время для санации полости рта в плановом порядке — период беременности от 14-й до 25-й недели — 2-й триместр (Шугайлов И.А. и др., 1989 г.). В этот период более стабильны показатели гемодинамики, повышается иммунологическая реактивность организма.
Первый триместр беременности — это критический период, когда существует высокая степень риска медика- ментозно-тератогенного повреждения эмбриона. В этот период стоматологические вмешательства должны быть минимально травматичными, а применение лекарственных препаратов ограничено. Выбор лекарственных препаратов для проведения обезболивания у беременных определяется не только наличием психоэмоционального напряжения, но и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
При выраженном беспокойстве беременных рекомендуется премедикация диазепамом. При использовании диазепама в различных схемах премедикации установлено, что концентрация катехоламинов в плазме крови снижается на 13,5 % (Финадеев А.П., 1989 г.). Препарат малотоксичен. Действие бензодиазепинов характеризуется феноменом «потолковый эффект», когда при увеличении дозы препарата не происходит значительного усиления эффекта, а лишь увеличивается длительность его действия. Этим бензодиазепины отличаются от большинства других нейротопных средств, увеличение дозы которых приводит к нарастанию эффекта вплоть до развития расстройств несовместимых с жизнью.
Таким образом, изложенное выше свидетельствует о том, что любой местный анестетик в той или иной мере является потенциально токсическим агентом для организма, особенно для ЦНС. Он беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер благодаря общности кровотока челюстно-лицевой области и мозга. Это под
тверждают результаты определения содержания анестетиков в крови, оттекающей от мозга (V.Jugularis), после анестезии 2 % раствором лидокаина. В плазме крови концентрация лидокаина составила 2 мкг/мл. Спустя 3 часа лидокаин в крови не определялся. Некоторые авторы отмечают зависимость между увеличением концентрации анестетика в крови и степенью токсического воздействия его на ЦНС (Brasdly D.J., Martin N.D., 1964).