Местнообезболивающее средство, воздействуя на функциональное состояние нерва, изменяет его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов. Обезболивающий эффект (рис. 8) можно получить путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов либо блокады нервных путей между их периферическими и центральными концами, что осуществляют при различных видах местной анестезии — инфильтрационной и проводниковой (региональной).

Рис 8. Анатомическая классификация местной анестезии 1 — нерв, 2 — нервный блок, 3 — ретонарный блок;
4 — инфилырационная анестезия, 5 — терминальная анестезия
Региональную анестезию можно провести путем введения анестетика в толщу нервного ствола или окружающую его ткань (периневрально), откуда анестетик проникает к нерву, диффундируя через нервную мембрану. Значительно чаще применяют инфильтрационную анестезию, рассчитанную на блокаду концевых веточек нерва вследствие пропитывания их раствором анестетика в зоне его распространения. Региональную анестезию используют для блокады участка, иннервируемого несколькими веточками нерва. Иногда в понятие «региональная анестезия* включают спинномозговую, эпидуральиую, проводниковую анестезию. В зависимости от назначения местную анестезию проводят на разных топографических участках челюстно-лицевой области и полости рта. При стоматологических вмешательствах депо анестетика создают в области слизистой оболочки полости рта (рис. 9а), периостальной области (рис. 96), внутрикостно (в губчатом веществе альвеолярного отростка, рис. 9в), в интрапа- пиллярной зоне (зубной сосочек, рис. 9г), интрапульпарно (пульпарная область, рис. 9д). Чем ближе к ветвям нервов вводят раствор, тем быстрее наступает обезболивание операционного поля и тем оно глубже.
Местную анестезию кожи в классическом варианте выполняют с помощью раствора анестетика до образования «лимонной корочки» в области будущего разреза (по Вишневскому). Затем перпендикулярно поверхности кожи вводят анестетик в подкожную жировую клетчатку, создавая новокаиновый инфильтрат, после чего разрезают кожу и клетчатку. Далее туго заполняют новокаином под- апоневротическое пространство, устраняя болевую чувствительность в данной области. Таким образом, выполняют вариант трехслойного введения раствора анестетика. Под термином «проводниковая анестезия» понимают введение обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в зонах его прохождения: от места выхода до периферии (см. рис. 6). В отличие от инфиль- трационной проводниковую анестезию осуществляют более концентрированными растворами анестетиков, количество которых, при технически правильно выполненном введении, должно быть минимальным.



Рис 9 Местная инъекционная анестезия в полости рта Инъекции
а — подслизистая (сумбукозная), б — субпериостальная. в — внутрикустная, г — интрапапиллярная, д — интрапульпарная
В зависимости от анатомо-топографических зон, принятых в стоматологии, различают местное обезболивание в пределах челюстно-лицевой области, собственно лица и шеи. Лицевой отдел головы сверху граничит с мозговым, снизу — с шеей. Граница между мозговым и лицевым отделами головы проходит по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Лицо и шею разделяет линия, идущая от подбородка вдоль основания до угла нижней челюсти, а затем до наружного слухового прохода.
В анатомо-топографическом отношении лицо подразделяют на передний и боковой отделы. К переднему отделу относят области подбородка, рта, носа и глазницы. Боковой отдел лица образуют щечная и околоушно-жевательная области. К надподъязычной области относятся ткани поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников, участвующих в формировании дна полости рта. В подподъязычной области различают сонный и лопаточнотрахеальный треугольники. Снаружи к ним примыкает область расположения грудиноключичнососцевидной мышцы. Одно из важных правил выполнения местной анестезии — четкое представление врача-стоматолога об анатомо-топографических особенностях области, в которую вводят раствор.
Неблагоприятным моментом при проведении местной анестезии, как и при любой операции, является отрицательный эмоциональный фон у больного. При появлении отрицательных эмоций, снижении порога выносливости боли соответственно снижается эффект местной анестезии. Для потенцирования местной анестезии желательно проводить премедикацию, особенно у пациентов с лабильной психикой. В связи с этим оправдано применение различных схем премедикации, которые должны быть подобраны индивидуально для каждого больного.
Общие правила проведения местной анестезии включают необходимость правильного выбора анестетика и способа его введения. Инъекционные растворы должны быть стерильными, совместимыми с тканями по температуре и pH, абсолютно прозрачными.
Местную анестезию проводят на различных участках челюстно-лицевой области и полости рта (при вмешательстве на зубах, челюстях, мягких тканях). Для осуществления анестезии врач зеркалом, шпателем или пальцем свободной руки отводит верхнюю либо нижнюю губу и обнажает верхнюю или нижиюю переходную складку слизистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят в ткани под углом 30—45° к поверхности альвеолярного отростка. Срез иглы должен быть обращен к костной части альвеолы. При внутрикостной анестезии необходимо предварительно сделать насечку на слизистой оболочке скальпелем в области основания межзубного сосочка, после чего тонким трепаном или бором с помощью бормашины прокалывают кортикальный слой кости и через образовавшийся канал вводят иглу и 1—2 мл анестезирующего раствора в губчатую кость (см. рис. 9в).
Анестезия верхней челюсти
В руководствах по стоматологии подробно описана техника анестезии верхней челюсти. Мы остановимся на основных принципах обезболивания верхнечелюстного нерва, при котором используют региональную и инфиль- трационную анестезию.
Относительно простым и безопасным является внеро- товой метод Вайсблата, используемый при стволовой анестезии у круглого отверстия. Наружным ориентиром места вкола служит середина пластинки крыловидного отростка, соединяющей основание козелка уха и наружного края глазницы. Используя крыловидный отросток как анатомический ориентир, иглу (длина не менее 6 см) вкалывают под скуловой дугой перпендикулярно к коже и продвигают, вводя раствор анестетика, тем самым предупреждая травму сосудов. На глубине 3,5—4 см игла соприкасается с наружной пластинкой крыловидного отростка. После этого извлекают иглу приблизительно наполовину
и,              изменив ее направление вперед под углом 20—30*, продвигают на такое же расстояние. При этом выпускают

5. 8 мл 2 % раствора местного анестетика (лидокаин и тримекаин). Анестезирующее действие наступает через
   10— 12 мин. и распространяется на всю область верхней челюсти соответствующей стороны.

Помимо блокады ствола верхнечелюстного нерва, практическое значение имеет анестезия ветвей этого нерва: туберальная, палатинальная, резцовая и инфраорбитальная.
Туберальная анестезия (блокада задних верхних альвеолярных нервов). Показания к проведению: оперативное и терапевтическое вмешательство в области верхних больших коренных зубов, а также соответствующего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. С этой целью применяют внутри- и внеротовые способы анестезии.
При проведении туберальной анестезии внутрирото- вым способом врач располагается справа и сзади от больного. Он шпателем и пи зеркалом отводит щеку больного в сторону и проводит осмотр места вкота. Ипу вкатываю! со стороны преддверия полости рта на уровне переходной складки за crista zigomatiea alveolaris. Иглу направляют сзади параллельно альвеолярному краю по плоскости кортикальной пластинки кости с продвижением за бугор внутри на 1,0—1,5 см, постоянно выпуская раствор анестетика между вторым и третьим молярами (Вайсблат С.Н., 1962, Дубов М.Д., 1969, Егоров П.М., 1985). При внеротовом способе анестезии вкол иглы производят через кожу под углом 45' под нижний край скуловой кости, продвигая иглу до задней поверхности скулоальвеолярного гребня и направляя ее внутрь и сзади до crista zigomatiea alveolaris. Затем иглу продвигают до кортикальной пластинки верхней челюсти, куда и вводится анестезирующее средство.
При проведении манипуляций на верхней челюсти, когда затрагивается межальвеолярная перегородка, анестетик следует вводить в десневой сосочек между зубами. При обработке кариозной полости у взрослых или удалении зубов у детей рекомендуется анестезия области сосочков десны.
Клиническая ситуация при проведении туберальной анестезии нередко требует сочетания ее с инфильтраци- онной анестезией. У некоторых больных в силу особенностей анатомической структуры кости и ее утолщения
инфильтрациониая анестезия неэффективна. Многие авторы считают, что при правильном проведении тубераль- пой анестезии не требуется дополнительного небного введения препаратов. Клиницистам хорошо известно, что осложнением туберальной анестезии является образова ние гематомы.
Предупредить постинъекционные гематомы можно, соблюдая следующие правила: точно определить основание отростка скуловой кости; продвинуть палец по небу в направлении бугра верхней челюсти; произвести укол в вестибулярный свод между кончиком пальца и дистальной поверхностью отростка скуловой кости (точка укола располагается, как правило, на уровне дистально-букаль- ного корня второго моляра): иглу продвигать вперед и назад выше прикрепления мышцы, поднимающей щеку, на глубину от 5 мм, но не глубже 10 мм; пальцем плотно прижимать эту мышцу и вводить 1,5 мл раствора анестетика. После введения иглы больного просят приоткрыть рот, массируя пальцем место вкола. Анестезия наступает через

5. 6 минут.

Инфраорбитальная (подглазничная) анестезия. Блокаду передних и средних верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия проводят внеротовым и внутри- ротовым способом. Внеротовую блокаду нерва осуществляют путем определения подглазничного шва, где на пересечении вертикальной воображаемой линии, проходящей через зрачок на 5—8 мм ниже шва, обычно находятся подглазничные отверстия. При введении раствора анестетика у подглазничного отверстия наступает обезболивание соответствующей половины верхней губы, боковой поверхности носа, верхнего отдела щеки, нижнего века, слизистой оболочки преддверия полости рта в пределах фронтальных зубов и премоляров.
При внутриротовой блокаде подглазничного нервного ствола иглу вкалывают по переходной складке на уровне бокового резца и продвигают вверх до соприкосновения с костью. После введения 0,5 мл раствора концом иглы обнаруживают подглазничное отверстие и по направлению входа канала вводят иглу (рис. 10).
Палатинальная анестезия. После инфильтрационной щечной анестезии нередко отмечается чувствительность

Рис 10 Инфраорбитальная анестезия

Рис 11 Небная анестезия

Рис. 12 Носоиебиая анестезия (реацоввя)
пульпы зубов верхней челюсти. В этих случаях необходимо дополнительно провести небную анестезию. Как правило, палатинальную (небную) анестезию применяют при обезболивании у взрослых.
Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие и располагается на середине расстояния между гребнем альвеолярного отростка и средней линией неба. Большой небный нерв можно блокировать в любой точке, расположенной впереди от большого небного отверстия. Вкол иглы при широко открытом рте делают отступя от десневого края 1—1,5 см на уровне второго моляра (рис. 11). Не рекомендуется вводить более 0,5—1 мл 2 % раствора анестетика. Зона обезболивания ограничена спереди линией, соединяющей клыки, сзади — задним краем твердого неба, с боков — гребнем альвеолярного отростка и срединным небным швом (от клыка до последнего моляра и средней линией).
Резцовая анестезия. Блокада носонебного нерва включает зону слизистой оболочки и десневого края на уровне клыков. При широко открытом рте производят вкол иглы в резцовый сосочек и продвигают ее до кости (рис. 12). Вводят 0,5—1 мл раствора анестетика.
Анестезия нижней челюсти
Блокада ветвей нижнечелюстного нерва достигается путем введения раствора анестетика около нижнечелюстного, подбородочного, овального отверстия (анестезия третьей ветви тройничного нерва), крыловидно-челюстного и крыловидно-височного пространства.
Проводниковую анестезию нижнего луночкового и язычного нервов, так называемая мандибулярная анестезия, чаще всего применяют в поликлинической стоматологии при оперативных вмешательствах на нижней челюсти и окружающих ее мягких тканях. Анатомические особенности расположения ветвей нижнечелюстного нерва у отверстия нижней челюсти обусловливают проведение мандибулярной анестезии. Ряд авторов рекомендуют различные приемы и методики, но в основном этот вид анестезии остался примерно таким, каким его рекомендовал Г.Браун (1905 г.).
При проведении мандибулярной анестезии необходимо указательным пальцем определить передний край ветви нижней челюсти, медиальнее которого находится рет- ромолярный треугольник, впервые детально описанный Г.Брауном.
Цилиндр шприца располагают над моляром противоположной стороны. Вкол иглы делают за crista temporalis, отступая от нее 0,5 см (рис. 13). Уровень вкола иглы (центр ретромолярного треугольника) при широко открытом рте должен быть на 0,5—1 см выше плоскости жевательной поверхности нижних моляров. Иглу продвигают на глубину 2—2,5 см до контакта с внутренней поверхностью нижней челюсти. На всем пути следования иглы необходимо вводить раствор анестетика. После этого шприц перемещают на ту сторону, где осуществляют анестезию, и, не извлекая иглы, продвигают ее сзади на 1,5— 2 см, попадая при этом концом иглы в область нижнечелюстного отверстия. При правильно выполненной анестезии (2—3 мл раствора анестетика) через 10—15 мин. отмечается изменение чувствительности половины нижней губы. С целью блокады язычного нерва депо раствора анесте-

1
Рис 13 Нижиеальвеолярная анестезия
тика должно располагаться медиальнее того места, где проведена инъекция.
Для блокады веточек щечного нерва необходимо ввести по переходной складке на уровне вмешательства

0. 5 мл раствора (рис. 14).

Развитие теоретических концепций и появление современных анестетиков существенно не изменили методику проведения обезболивания на нижней челюсти. Мандибулярная анестезия остается по-прежнему наиболее эффективной, если обезболивающее средство инъецируют в ткани, окружающие нижнечелюстное отверстие. Предметом дискуссий и исследований остается топография нижнечелюстного отверстия. Некоторые авторы считают, что это отверстие лежит почти на уровне окклюзионной плоскости и с увеличением возраста поднимается на 7—8 мм.
Глубина укола при проведении мандибулярной анестезии не должна превышать 1,8 см и нет необходимости касаться кости кончиком иглы. При правильно проведенной анестезии 2 мл анестетика обеспечивают надежное обезболивание, достаточное для любых стоматологичес-

Рис 14 Щечная анестезия
ких манипуляций. Результаты специального изучения, распределения анестетика с добавлением в него контрастного вещества, проведенные под рентгенологическим контролем, показали, что чем ближе кончик иглы подходит к нижнечелюстному отверстию, тем надежнее обезболивание.
Одной из модификаций мандибулярной анестезии является ее проведение при закрытой полости рта. Эту методику применяют для больных, у которых имеется тризм (или контрактура), или из-за страха невозможно открывание рта. В зависимости от расположения места вкола иглы по отношению к ветви ыижней челюсти принято различать следующие внеротовые способы обезболивания ветвей нижнечелюстного нерва:

• через вырезку нижней челюсти — подскуловой путь (Дубов М.Д., Бердюк И.В., 1958; Егоров П.М., 1985);
• со стороны нижнего края нижней челюсти — подчелюстной путь;
• со стороны переднего и заднего края ветви ыижыей челюсти (Егоров П.М., 1985);
  


Рис 15 Ментальная и инцизивная анестезия

Одна из наиболее распространенных методик анестезии нижнечелюстного нерва предусматривает вкол длинной иглы (не менее 6 см) под край нижней челюсти впереди от заднего края ее ветви. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви, параллельной заднему краю, на 4—5 см. Конец иглы располагается на уровне нижнечелюстного отверстия.
Подскуловой способ анестезии по Берше рассчитан на устранение воспалительной контрактуры нижней челюсти. Вкол иглы производят под скуловой дугой на 2 см спереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают перпендикулярно к поверхности кожи. На глубине 2—3 см депонируют раствор анестетика.
Анестезия по Дубову является модификацией метода Берше, с ее помощью достигается блокада нижнеальвеолярного и язычного нервов. По методике, больше известной как метод Берше-Дубова, инъекционную иглу продвигают на 3—3,5 см от поверхности кожи, в результате чего она оказывается у внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, рядом с которой расположены ни-
жнелльвеолярный п язычный нервы. Для блоклды обоих нервов н(чgt;бходимо Л h m i рлlt; гворл анестетика.
За последние годы все большее признание получает методика Gow-Gates, для определения точки укола с целью проведения внероловон мандибулярной анестезии. Для этого шприц помещают в плоскости, проходящей от угла широко открытого рта к срединной части ушного углубления. Укол делают медиальнее по отношению к передней ветке челюсти, иглу продвигают на 25 мм, касаясь шейки мыщелка. Анестезирующий раствор быстро впрыс кивают, рот пациента остается открытым в течение 20 сек. для облегчения диффузии раствора.
До настоящего времени нельзя считать решенным во прос обезболивания пульпы передних фронтальных зубов, в связи с тем, что у некоторых пациентов имеются лопол ннтельные (атипичные) нервные окончания, которые не подданная ноздейс! вин» o.ihoi о пидл .шесте ши. в член ноет и нет bit щечного, язычного. полл.ячычно! о нервов, могут переходим» на прочиворо южнч ю cropoin.
Наиболее правильное решение лтого вонреч л до- полнилельпое проведение б\ьл р.ной лнестеиш v всех боль ных, хотя в ряде случаен дч;; нот ие имеется достаточных показаний (рис. 15).
Внутрипериодонтальиая анестезин
Введение анестеликл в периодонтальную щель - относительно новое направление местной анестезии. Быстрая анестезия зуба иасгчп.юг при интралиглментарной (виутрипериодонталыюй и внутрисвязочной) инъекции местного анестетика непосредственно в связку зуба. Отличие такой анестезии от других видов обезболивания заключается в том, что на поршень шприца необходимо оказывать большее давление. чем при обычной анестезии. Это обуlt; ловило разработкч и «очдание шприца новою поколения. Существует несколько разновидностей таких шприцев, которые могут создавать повышенное давление при введении раствора. Общим для них является, как правило, металлическая или тефлоновая муфта, в которую вкладывается стеклянная ампула с латексными пробками с обеих слорон цилиндра (карауля). Муфта предохраняет ам-

рис 16 Вну1рип(.ч)иодонтальная анргтп.'ч 1 - 1м;м:gt; 2 — дем’ин, 3 -- пульпа 4- цемеч! 5 'ч;риодонг б альвеолярная коси. 7 иорхушки луба 8--fippo.ua Дьоны
ну |у (рис. 16) от разрыва при нагнетании и ней высокого дав тения (Walton R.E., Abbot B.J.. 1981; Kvprs Н., 1981).
При внутрисвязочной анестезии ширин направляют вдоль центральной оси зуба. В положении нпы под углом 30 по отношению к центральной оси зуба. Раствор вводят в десневой карман на глубину примерно 2 мм до контакта с дном канала. Конический срез ины должен быть обращен в обратную сторону но отношению к lt;убу. В настоящее время положение поворота кончика нпы не считается принципиально однозначным. Наблюдении свидетельствуют об эффективности обратного расположения среза кончика иглы при проведении анестезии. При правильном проведении инъекции ощущается сопротивление при движении поршня в течение 20 сек. Для предупреждения изгиба иглы ее необходимо прпдержпвать патьцем на пути введения в периодонтальную связку. Дтя них целей рекомендуются нпы размером 30 Г.
Показания к проведению внутрисвязочыой анестезии: обезболивание отдельных зубов верхней и нижней челюсти, препаровка зубов под коронки, эндодонтическая обработка зубов, лечение и удаление зубов у детей.
Внутрисвязочную анестезию рекомендуется применять у пациентов, страдающих нарушениями кровообращения, так как анестетик, применяемый в этом случае в минимальных дозах не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Основным достоинством данного вида анестезии является то, что для получения практически мгновенного и надежного обезболивания необходимо небольшое количество раствора. Анестезия по этой методике эффективна у 85—100 % больных.
Выявлена следующая зависимость: чем длиннее корень зуба, тем меньше шансов получить необходимый эффект. Успех обезболивания не зависит от возраста пациента, лишь для молочных зубов требуется меньшее давление в шприце.
В зарубежной литературе приводятся данные о гистологическом состоянии окружающих тканей после введения анестетика под давлением в периодонтальную щель. Так, некоторые исследователи полагают, что, несмотря на высокое давление, опасения, что можно нанести травму иглой и протолкнуть зубной налет в периодонтальную щель, преувеличены, а возможные нарушения при этом носят транзиторный характер. На основании проведенного анализа осложнений, возникающих при проведении внут- рипериодонтальной инъекции (боли, чувство выросшего зуба), рекомендуется вводить минимальное количество анестетика — не более 0,4 мл. Если этот предел достигнут, а обезболивание не достигнуто, то необходимо использовать традиционную методику анестезии. Перед проведением внут- рисвязочной анестезии необходимо провести антисептическую обработку десны и десневого кармана.
Анестезия наступает через 30 сек., ее продолжительность 45—50 мин. Иглы, применяемые для внутрисвязоч- ной анестезии, должны иметь следующие параметры: длина 12 или 16 мм, диаметр 0,3 мм. Созданы специально шлифованные иглы для интрасептальной анестезии: их длина 8 мм, диаметр 0,3 мм.
Инструменты для обезболивания
Для проведения инъекционной анестезии в стоматологической практике в нашей стране используют шприцы типа «Рекорд», вмещающие 2 или 5 мл раствора, с набором игл диаметром 0,5—0,7 мм и длиной от 25 до 85 мм. Широко применяют одноразовые шприцы. Наиболее удобны для проведения местной анестезии специальные многоразовые шприцы с инъекционными иглами для одноразового использования и стандартные цилиндрические ампулы с анестетиком.
Эффективный инструментарий и надежные ампулы решают многие вопросы обезболивания и способствуют широкому распространению безболезненного лечения зубов. Указанный инструментарий прост в работе, анестезия может быть выполнена в течение нескольких секунд в любых условиях, в том числе и экстренных, не требует стерилизации, исключает погрешности в хранении анестетика. За рубежом широко применяют карпулю, емкость которой составляет 1,8 мл раствора анестетика, т.е. доза препарата, вполне достаточная для проведения анестезии. Специальный инъектор с карпулей «цито-джек» позволяет многоразово, в условиях полной стерильности, проводить местную анестезию в любых ситуациях.
Еще одной разновидностью инструментария для местной анестезии является стоматологический безыгольный инъектор БИ-8 (Азрельян Б.А., 1980). При работе с инъек- тором используют стандартные наконечники с диаметром сопла 0,15 мм и плоской прижимной площадкой, «терапевтический» наконечник с диаметром сопла 0,2 мм для введения анестетика в кариозную полость. Несмотря на то, что безыгольный инъектор был введен в клиническую практику более 40 лет назад, его широкое применение началось гораздо позже. В мире существует множество разновидностей таких шприцев. Успех анестезии будет полным, если придерживаться следующих правил: курок следует нажимать плавно, пациент должен быть предупрежден о щелчке при проведении инъекции, слизистая оболочка полости рта предварительно высушивается, насадка с выпускным отверстием должна находиться под прямым углом к слизистой оболочке.
Из осложнений этого вида анестезии следует отметить постинъекционное кровотечение и образование гематомы.
С помощью этого «шприца без иглы» возможна безболезненная инъекция при удалении зубов верхней челюсти и однокорневых зубов нижней челюсти, обезболивание места вкола при мандибулярной анестезии, проведение операций на альвеолярном отростке челюсти: цистото- мии, цистэктомии, резекции верхушки корня зуба, удаления доброкачественных новообразований, лечение альвеолитов.
В терапевтической стоматологии инжектор позволяет проводить безболезненные вмешательства по поводу кариеса зубов и его осложнений, заболеваний пародонта. Целесообразность использования инжектора при наличии воспалительного процесса в полости рта сомнительна, в данном случае показана проводниковая анестезия традиционным методом.
В ортопедической стоматологии инжектор БИ-8 применяют при препарировании твердых тканей зубов верхней и нижней челюсти и однокорневых зубов нижней челюсти для несъемного протезирования. Безболезненное использование инжектора позволяет применять его в детской стоматологической практике при удалении молочных, постоянных и ретинированных зубов верхней челюсти и однокорневых зубов нижней челюсти, лечение кариеса, а также удаление зубов, стоящих вне дуги, при подготовке к ортодонтическому лечению.
Стоматологические инъекционные иглы должны соответствовать стандартам, позволяющим вводить их без болевых ощущений, не сгибаться и не ломаться. Для обозначения диаметра инъекционных игл используют число Ганге (Г). Чем больше это число, тем меньше диаметр кончика иглы. Наиболее часто в стоматологии используют иглы размером 27 Г, хотя имеются иглы размером 30 Г. Опубликовано большое количество работ, посвященных эффективности использования игл различного диаметра, и как следствие этого — различного рода мнения. Сообщается, что проведение анестезии иглами диаметром до 23 Г практически позволяет безболезненно провести инъекцию, они не сгибаются в точке вкола. Определенное значе
ние имеет длина инъекционной иглы. Длинные иглы рекомендуются для проведения анестезии на нижней челюсти, поскольку при случайной поломке иглы врачу легче вывести ее из полости рта больного. В то же время при использовании длинных игл увеличивается риск травмирования крупных сосудов и образования гематомы.
Преимуществом коротких игл является возможность для врача оценивать глубину кола. Оптимальными по длине являются иглы не более 19 мм. Укороченная игла (9— 11 мм) удобна для использования в детской практике.
Осложнения местной анестезин
Местные анестетики занимают одно из первых мест (после антибиотиков и производных пиразолона) по частоте развития лекарственного анафилактического шока, при этом наиболее выраженными анафилактогенными свойствами обладают эфирные местные анестетики (Лопатин А.С., 1983), а также комбинации антибиотиков с новокаином (Грицук С.Ф., Брусова Л.А., 1972). Шок имеет в этих случаях развернутую клиническую картину с тяжелым течением (Moore D.C., 1981). Препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин) редко приводят к развитию лекарственного анафилактического шока. В литературе имеются лишь единичные описания подобного осложнения при применении указанных анестетиков. В связи с этим рекомендуется использовать местные анестетики амидной группы при выполнении неотложных стоматологических вмешательств у больных с непереносимостью, например, новокаина, поскольку в этом случае меньше вероятность развития такого осложнения, как анафилактический шок (Конобевцев О.Ф., 1985). Одним из методов выбора при непереносимости местных анестетиков является наркоз.
Известно, что частота осложнений зависит от метода местной анестезии, используемого анестетика, его количества, общего состояния больного и возрастных изменений.
Негативные реакции при анестезии условно можно разделить на осложнения, связанные с нарушениями техники проведения анестезии, передозировкой анестетика повышенной чувствительностью к нему. В целом все ос
ложнения при анестезии подразделяются на две основные группы:

• неспецифические осложнения, к которым относятся общие и местные реакции организма на введение препарата;
• специфические осложнения, проявляющиеся в месте анестезии и связанные с определенным видом обезболивания.

Примерами неспецифических осложнений могут служить реакции, возникающие при передозировке местного анестетика и повышенная чувствительность к нему, изменения тканей в месте введения, повреждение сосудов, нервных стволов, инфицирование. К специфическим осложнениям относятся реакции, обусловленные нарушением техники проведения анестезии и попаданием препарата в соседние ткани и органы.
При выборе анестетика и способа анестезии предлагаются различные варианты аллергологических проб для выявления чувствительности к препарату и профилактики лекарственного анафилактического шока. Диагностические пробы могут быть осуществлены в стоматологической поликлинике или стационаре при строгом соблюдении правил их выполнения, включая проведение противошоковых мероприятий. Больным с отягощенным аллергологическим и фармакологическим анамнезом назначать местные анестетики, особенно препараты эфирной группы, следует по строгим показаниям и в случае крайней необходимости. Таких больных желательно направить на консультацию к специалисту-аллергологу или провести вмешательство под общим обезболиванием с соответствующей подготовкой, исключив возможность присутствия аллергенов в лекарственных средствах.
Клинические проявления реакций на местные анестетики обусловлены их воздействием на центральную нервную систему, систему кровообращения и другие органы. Влияние местного анестетика на центральную нервную систему проявляется беспокойством, тремором, головной болью, «мельканием в глазах», тошнотой, рвотой, подергиванием отдельных групп мышц, судорогами.
Психическое напряжение у пациента может привести к психовегетативным осложнениям, выражающимся в та
хикардии, гипертензии, гипергликемии, астматическом приступе, стенокардии, обмороке, патологических неврологических состояниях, коллапсе, психогенном шоке, которые отмечаются преимущественно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Частота этих осложнений составляет до 16 % (Бажанов Н.Н., 1986). Травматичная препаровка зубов, ампутация или экстирпация пульпы приводят к выраженной стимуляции тройничного нерва через афферентные пути и ганглии нерва. Вследствие этого возникает тройнично-вагальный рефлекс с характерной симптоматикой. Серьезными осложнениями, нередко угрожающими жизни пациента, являются анафилактический шок, синдром Лайелла, выраженный отек подсвя- зочного пространства, крапивница, обморочное состояние и другие.
Лечение токсических реакций, вызванных местноанестезирующими веществами, проводят в зависимости от их клинических проявлений, а при остановке сердца и нарушении дыхания осуществляют легочно-сердечную реанимацию.