Кардиальные осложнения


На сегодняшний день кардиальные осложнения (КО) являются основной причиной летальности после операций по поводу аневризм брюшной аорты. Частота их достигает более 20% и служит причиной 50—70% всех летальных исходов. Столь высокий удельный вес КО в структуре смертности обусловлен большой частотой поражения коронарных артерий у больных с АБА. Hertzer N. (1980 г.) сообщил, что, по данным Кливлендской клиники, 45% ранних летальных исходов после аневризмэктомии вызваны инфарктом миокарда.
По мнению многих авторов, обнаружение аневризмы брюшной аорты свидетельствует о тяжести и распространенности атеросклеротического процесса и, следовательно, о большой вероятности сочетанных окклюзирующих поражений, наиболее частой локализацией которых являются коронарные артерии. Обнаружение ИБС у 45—75% пациентов с АБА позволяет считать, что наличие аневризмы брюшной аорты само по себе является маркером ИБС (Roger V. L. et al., 1989 г.). Не случайно Комитет по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений при несердечных операци
ях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology / American Heart Association) включает операцию резекции АБА в группу операций первой степени риска (Eagle К. A. et al., 1996 г.). Анализ последних клинических наблюдений показывает, что ИБС страдает приблизительно половина больных АБА (табл. 24). Достаточно большой разброс частоты ИБС в различных наблюдениях (26—100%), по-видимому, зависит от точности и качества методик, с помощью которых проводилось выявление этого заболевания.
С учетом этих данных, вполне закономерно, что профилактика послеоперационных кардиальных осложнений — одна из центральных проблем лечения больных с АБА. Проблема включает в себя решение нескольких взаимосвязанных вопросов. В первую очередь, это оценка тяжести сопутствующей ИБС, функцио-
Таблица 24
Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмами брюшной аорты

Автор

Год

Количество
больных

Частота ИБС, %

Azuma К. et al.

1995

39

40

Bayazit M. et al.

1995

125

53

Mohr F. W. et al.

1995

25

100

Иваницин Н. П.и др.

1996

48

38

Казаков Ю. И. и др.

1996

84

26

Покровский А. В.




и др.

1996

166

76

Спиридонов А. А.




и др.

1996

233

45

Фокин А. А. и др.

1996

112

67

Шах Д. M. и др.

1997

1000

24

Белов Ю. В., Косен-




ков А. Н.

1999

249

57

Quigley F. G. et al.

1999

102

33

нального состояния и резервных возможностей миокарда с целью определения риска развития послеоперационных КО. Решение этого вопроса затруднено, с одной стороны, латентностью течения кардиальной патологии у больных с аневризмами брюшной аорты, с другой — ограниченными возможностями применения функциональных «нагрузочных тестов». Подтверждением тому являются результаты скрининговых коронарографий, проведенных в Кливлендской клинике в 1978-1983 гг. (Hertzer N. R. et al., 1980 г.). Среди 263 пациентов с АБА, которым была выполнена коронарография, тяжелые поражения коронарных артерий были выявлены у 44              % больных с
манифестированной клиникой ИБС и у 14% больных с асимптомным ее течением. Для оценки состояния миокарда и прогнозирования кардиальных осложнений предлагают различные методы:
  • клинические критерии с вычислением индексов риска — анамнез, физикальное обследование (Goldman L. et al., 1977 г.;

Detsky A. S. et al., 1986г.);
  • картина ЭКГ;
  • оценка фракции выброса левого желудочка с помощью эхокардиографических, радионуклидных методик;
  • сцинтиграфия миокарда с дипиридамоловой пробой;
  • добутаминовая стресс-эхокардиографическая проба;
  • холтеровское ЭКГ-мониторирование;
  • коронарографические исследования.

Все эти методики имеют свои преимущества и недостатки, однако до сих пор вопрос о выборе оптимальной из них остается открытым. Возможности применения той или иной методики определяются многими факторами, среди них чувствительность и специфичность в выявлении ишемии миокарда, техническая простота выполнения и стоимость процедуры.
Наиболее информативными являются тесты, которые выявляют регионарные нарушения не только коронарного кровотока, но и сократимости миокарда.
Распространенными методиками диагностики ИБС являются нагрузочные тесты в сочетании с различными методами выявления ишемии миокарда. Протокольным методом выявления
ишемии миокарда является анализ изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако традиционные методы индуцирования ишемии миокарда — велоэр- гометрию (ВЭМ), тредмил-тест — невозможно использовать у больных с АБА вследствие опасности разрыва аневризмы, обусловленной резким повышением внутриаортального давления во время теста. Подобными осложнениями чреват и добута-миновый стресс-тест. Высокая специфичность и информативность дипиридамол-таллиевого теста послужила основанием рекомендовать его некоторым авторам в качестве метода диагностики ИБС (Cutler В. S. etal., 1987r.;LeppoJ.A.etal., 1987г.;
Quigley F. G. et al., 1999 г.). Однако использование дорогостоящих и короткоживущих радиофармпрепаратов, опасность введения больших доз дипиридамола и наличие артефактов в визуализации задней стенки, переднебоковых сегментов и перегородки ограничивают возможности применения данного метода. Суточное холтеровское мониторирование не всегда может идентифицировать «немую» ишемию миокарда на фоне низкой физической активности больного (Eagle К. А. et al., 1996 г.). По мнению многих авторов, хорошей альтернативой физической нагрузке как методу индуцирования ишемии миокарда служит чрес-пищеводная предсердная стимуляция сердца (ЧПЭС). Достижение диагностически значимых критериев при проведении ЧПЭС возможно в 90—100% случаев при высокой чувствительности (75-80%) и специфичности (88-90%). Преимуществами ЧПЭС являются:
  • создание селективной нагрузки на миокард;
  • стабильное АД во время исследования;
  • быстрый регресс индуцированной ишемии;
  • хорошая корреляция между нагрузкой и тяжестью ишемии миокарда;
  • возможность выявлять скрытые нарушения ритма. Все эти качества позволяют широко использовать метод для диагностики ИБС у больных с АБА. Недостатками ЧПЭС являются невозможность использования метода при блокадах сердца и дискомфорт больного при постановке электрода в пищевод.

Высокоинформативным методом диагностики ИБС и нарушений насосной функции сердца считается эхокардиография (ЭхоКГ). Такие показатели, как фракция выброса (ФВ), нарушение локальной сократимости, диастолической функции миокарда, являются важным прогностическим фактором кардиальных осложнений (Halm E. et а!., 1996 г.). Однако большие диагностические возможности дает ЭхоКГ в сочетании со стресс-нагрузкой — стресс-ЭхоКГ. Нарушения сократимости во время стресс-нагрузки реально отражают миокардиальный резерв и наличие ишемии миокарда. В качестве нагрузки при этом удобно использовать ЧПЭС.
Эхокардиографические критерии повышенного риска осложнений после операции у больных с АБА (по данным литературы):
  • возраст 85 лет и старше;
  • снижение легочной функции (снижение легочной вентиляции и насыщения артериальной крови кислородом);
  • нарушение функции почек (концентрация креатинина более 3 мг%);
  • нарушения со стороны сердца (стенокардия III—IV классов);
  • фракция выброса левого желудочка в покое менее 30%;
  • сердечная недостаточность;
  • большие аневризмы левого желудочка;
  • тяжелые поражения клапанов сердца;
  • рецидивы сердечной недостаточности;
  • стеноз нескольких коронарных артерий.

Петров В. П. и соавт. (1992 г.) считают эхокардиографическими критериями повышенного риска со стороны сердца у больных с АБА следующие показатели (ими оперировано 66 больных; общая летальность — 7,5%, летальность в группе низкого кардиального риска — 2,3%, в группе высокого кардиального риска — 19,0%);
  • снижение фракции выброса ниже 30—40%;
  • сердечный индекс менее 2,7;
  • показатель степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка менее 30%;
  • скорость циркулярного сокращения волокон миокарда менее

0,9;
  • показатель адаптации сердца к гиперфункции менее 0,8;
  • дилатация полости левого желудочка (конечный диастолический размер более 5,5 см);
  • изменения клапанов сердца в виде фиброза и мелкоочагового кальциноза, в том числе аортального и митрального клапанов;
  • признаки митральной регургитации 11—111 степени;
  • признаки аортальной регургитации 11—111 степени;
  • дилатация корня аорты различной степени. Hertzer N. R. (1979 г.), рекомендующий всем пациентам с АБА проведение коронарографии, у 65% таких больных обнаружил значительные анатомические поражения коронарной артерии. Когда плановая резекция АБА предшествует аортокоро-нарному шунтированию, оперативная летальность снижается до 2%, при этом инфаркт миокарда не является причиной смерти.

Acinapura A. J. и соавт. (1987 г.) считают, что коронарогра-фия и вентрикулография показаны всем больным с АБА:
  • при наличии симптомов ишемической болезни сердца;
  • при асимптомном течении ее или течении с минимальной симптоматикой, но с фракцией выброса менее 50%;
  • при асимптомном течении или с минимальными признаками с фракцией выброса более 50%, но с позитивными данными о поражении коронарной артерии при радионуклидной коронарографии с нагрузкой.

Современная коронарография позволяет выявить практически любой стеноз коронарной артерии, однако не дает ответа на вопрос (особенно это касается стенозов менее 50%), насколько этот стеноз функционально значим, а следовательно, опасен в плане развития кардиальных осложнений. Метод сам по себе остается инвазив-ным и сопряженным с различными осложнениями. Вот почему нельзя согласиться с мнением некоторых авторов о необходимости использования коронарографии во всех случаях диагностики ИБС.
Для выявления сопутствующей ишемической болезни сердца у больных с АБА в НЦССХ им. А. Н. Бакулева применяется следующая стандартная схема алгоритма обследования:
  1. Опрос больного, стандартное физикальное исследование.
  2. Электрокардиография.
  3. 24-часовое ЭКГ-мониторирование.
  4. Велоэргометрическая проба.
  5. Эхокардиография.
  6. ЭКГ с проведением дипиридамоловой пробы.
  7. Дипиридамол-таллиевая сцинтиграфия миокарда.
  8. Селективная коронарография, левая вентрикулография. Тактика выбора показаний к коронарографии и вентрикуло-графии в настоящее время в разных центрах различна: от самого агрессивного подхода — тотальной коронарографии до отрицания ее необходимости и трактовки поражения коронарного русла только на основании неинвазивных методов исследования. Выше нами были приведены принципы выбора показаний к коронарографии по данным А. J. Acinapura и соавт. (1987 г.). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева разработан алгоритм выявления кардиальных факторов риска у больных с АБА (рис. 55).

Стенокардия


Атипичные боли в области сердца


Безболевая


форма


Л

•t

:5Л
Медикаментозные ЭКГ-пробы
24-часовое
мониторирование
Без коронарографии
Рис. 55. Алгоритм выявления кардиальных факторов риска.
При хорошо разработанной трактовке нагрузочных физических и медикаментозных ЭКГ с точки зрения степени и локализации поражения коронарного русла может быть использован алгоритм для проведения коронарографии и левой вентрикулогра-фии(рис.56).
Сроки проведения 2-го этапа операции — резекции АБА после аортокоронарного шунтирования (АКШ) — до сих пор не уточнены. Обычно они составляют 2—3 мес. Однако в случаях, когда при таком достаточно длительном перерыве между двумя операциями происходил разрыв аневризмы, Acinapura A. J., в частности, предлагает осуществлять 2-й этап операции через 7—12дн после указанной операции. Для клиник Запада это вполне реальная тактика. У нас в связи с достаточно выраженными изменени-
Нагрузочные тесты

Отрицательный рез-т


Положительный рез-т


Сомнительный рез-т

(30%)


(45%)


(25%)

Поражение двух коронарных арт. (14%)
Прекращение лечения + повторные пробы
Положительный
результат
Коронарография (16%)
Отрицательный
  1. Резекция АБА Л.              результат

Рис. 56. Алгоритм определения показаний для проведения коронарографии и левой вентрикулографии.
ями гомеостаза в результате операции, произведенной в условиях искусственного кровообращения, целесообразно придерживаться варианта более продленного периода между двумя операциями — 2—3 мес.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева за последние 10 лет было выполнено 9 операций, при которых на 1-м этапе произведено аортокоронарное шунтирование и на 2-м (через 2—4 мес) — резекция АБА. Все операции прошли благополучно. Приведем пример.
Больной Г., 58 лет. Поступил в отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке и в покое. Пульсирующее образование в брюшной полости впервые обнаружено 4 года назад. Ранее перенес инфаркт миокарда.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум над всеми точками и обеими общими сонными артериями. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях. При пальпации в брюшной полости определяется пульсирующее опухолевидное образование размером 10х 15 см.
ЭКГ: синусовый ритм 70 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Выраженные трансмуральные рубцо-вые изменения миокарда по передневерхушечной и перед-небоковой области и задней стенке левого желудочка. Ишемия миокарда по передневерхушечной, боковой, нижнебоковой и задней стенкам левого желудочка. Дипиридамоловая проба: положительная.
Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких, пневмосклероз. Сердце увеличено в поперечнике с признаками выраженной гипертрофии левого желудочка.
Ультразвуковой спектральный анализ: экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий без патологии. Ультразвуковая допплерография: магистральный кро-воток на обеих нижних конечностях. Индекс лодыжечно-го давления справа — 1,15, слева —
1,28.
Коронарография; стеноз более 75% в устье правой межжелудочковой ветви. Стеноз более 70% в проксимальной трети диагональной ветви. Огибающая ветвь — стеноз более 70% в проксимальной трети. Из системы левой коронарной артерии выявляются перетоки в дис-тальные отделы правой коронарной артерии, которая ок-клюзирована в проксимальной трети.
Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной области левого желудочка. Фракция выброса —              42%, ко-нечно-
диастолическое давление — 18ммрт. ст.
Аортоартериография: восходящая аорта, брахиоце-фальные артерии без патологии. Дуга аорты с неровными контурами, имеется ее расширение. Аневризма нисходящей грудной аорты. Расширение супраренального сегмента брюшной аорты. Резкий стеноз чревного ствола. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.
Накануне операции больному был установлен катетер Сван- Ганца в легочную артерию, проведена волеми-ческая проба, при которой обнаружен 2А тип кривой.
Произведена операция — резекция аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты с протезированием прямым 24миллиметровым фторлон-лавсановым протезом; резекция нижней брыжеечной артерии с имплантацией ее в протез.
При поступлении в операционную больному введен нитроглицерин внутривенно в дозе 0,5 м кг/кг/мин. Пере-жатие аорты вызвало значительные изменения гемоди-намики: систолический индекс уменьшился на 18,5%, У И (ударный индекс) - на 27,5%, НК л. ж. - на 47%, мощность левого желудочка — на 7%. АД среднее увеличилось на 17%, ДЗ — на 33%. Доза нитроглицерина была увеличена до 1,5м кг/кг/мин. На ЭКГизменений не было.
На фоне проводимого лечения АД снизилось до исходного уровня, систолический индекс увеличился на 7,5%. Остальные показатели оставались без изменений в течение всего времени пережатия. После снятия зажима с аорты все показатели нормализовались. Время пережатия аорты — 40 мин. Все контролируемые показатели ос
тавались стабильными в течение всего послеоперационного периода. На ЭКГ изменений не обнаружено. За время операции положительный баланс составил 1850 мл, в течение первых суток после операции — 900 мл; всего за первые сутки — 2750мл, или 33,5 мл/кг.
На третьи сутки больной был переведен в отделение. Течение послеоперационного периода без осложнений. Существуют, однако, и другие виды оперативного лечения больных с сочетанным поражением коронарных артерий и АБА, например одномоментная коррекция обоих пораженных бассейнов. В 1983 г. J. М. Garcia и соавт. описали 6 успешных одномоментных операций по своей четко аргументированной тактике.
Количество успешно производимых операций аортокоронар-ного шунтирования возрастает. Совершенствование хирургической техники, анестезии и              послеоперационного ухода позволило
значительно улучшить результаты операции и снизить летальность до 1 % и менее. Техника операции стандартизирована, время ее значительно сокращено, и с этих позиций одновременное проведение внесердечных хирургических процедур, особенно на периферической артериальной системе,              стало реальностью и реальностью
целесообразной.
Хирургическая техника. Аортокоронарное шунтирование осуществляется через полную срединную стернотомию. Забор аутовен происходит во время подготовки больного к искусственному кровообращению (ИК).              Непосредственно перед канюляци-ей
больному вводят 3 мг/кг раствора гепарина и единственную канюлю вводят в правое предсердие для венозного дренажа. Возврат крови в организм происходит через аортальную канюлю. Кардиоплегический раствор вводится трехкратно. Оксигена-тор заполняется раствором электролитов. Кровь вводится в аппарат только в том случае, если предоперационный гематокрит менее 35%. Во время ИК поддерживается температура 28—30°С. Холодовая кардиоплегическая остановка и местная гипотермия защищают миокард и используются во всех случаях.
Все дистальные анастомозы аутовен с коронарными артериями выполняют нитью пролен 6/0 непрерывным обвивным швом
с помощью хирургических луп. Проксимальные анастомозы накладывают конец в бок стенки аорты при частичном ее отжатии зажимом непрерывным обвивным швом (нить пролен 5/0). До тех пор, пока шунты полностью не подшиты, ИК не прекращается. После отключения его и восстановления нормального крово-тока деканюляция и нейтрализация гепарина не производятся. Стернотомический разрез продолжается вниз вплоть до лона и вскрывается брюшная полость.
Для протезирования аневризмы следует применять низкопористые протезы, которые не требуют предварительного замачивания. Техника операции стандартная. Проксимальный анастомоз накладывают непрерывной нитью пролен 3/0. Если используют бифуркационный протез, то дистальные анастомозы накладывают конец в бок нитью пролен 4/0, 5/0. После окончания протезирования все зажимы снимают. Гепарин нейтрализуется протамином. Протез укрывают стенками аневризматического мешка и изолируют линию анастомозов от двенадцатиперстной кишки. Задний париетальный листок брюшины закрывают и кишечник возвращают в брюшную полость. Только после этого производят деканюляцию, ушивание и дренирование полостей.
Преимущества комбинирования обеих операций заключаются в следующем:
  • благодаря превосходному абдоминальному доступу становится ненужным отведение краев передней брюшной стенки;
  • потери крови во время операции абдоминальной аневризм- эктомии минимальны, поскольку кровь может быть возвращена больному через аппарат;
  • если гемодинамика нестабильна или наступила сердечная декомпенсация во время абдоминальной аневризмэктомии, возможно тотчас подключение аппарата ИК, который должен быть все время наготове;
  • время, затрачиваемое для комбинированной процедуры, ненамного больше, чем требуется для обычной абдоминальной аневризмэктомии.

Многие исследования свидетельствуют о том, что риск аортокоронарного шунтирования значительно возрастает у пациентов
пожилого и старческого возраста, к которым в большинстве своем принадлежат больные с аневризмами брюшной аорты. Так, летальность при АКШ в возрасте 65—69 лет составляет 4,5%, 70—74 года — 6,3%, старше 75 лет — 9,8%. Следовательно, риск превентивной реваскуляризации миокарда может превышать риск резекции АБА. Ситуация осложняется еще и тем, что проведение операции АКШ сопровождается скачкообразными изменениями гемодинамики, а использование ИК приводит к резкому повышению ферментативной активности в постперфузионном периоде, что в совокупности увеличивает риск развития разрыва аневризмы брюшной              аорты.              Одномоментные же              вмешательства,
пропагандируемые определенной группой авторов, более травматичны и, следовательно, более рискованны (Blackbourne L. Н. et al., 1994 г.). С учетом всего изложенного, еще одной из возможностей снижения послеоперационных кардиальных осложнений является разработка обоснованной тактики лечения у больных с АБА и сочетанной коронарной патологией.
Второй задачей профилактики КО является оценка риска предстоящего оперативного вмешательства, с целью которой создавались балльные системы, включающие различные предоперационные показатели. Объективизированная шкала кардиаль-ного риска впервые была предложена L. Goldman и соавт. в 1977 г. и ныне с современными уточнениями A. Detsky и соавт.              (1986 г.)
используется для прогнозирования кардиальных осложнений.
Шкала риска развития кардиальных осложнений
Фактор риска
Инфаркт миокарда в анамнезе до 6 мес Инфаркт миокарда в анамнезе более 6 мес Стенокардия III ФК по СНС Стенокардия IV ФК по СНС Нестабильная стенокардия в течение последних 6 мес
На ЭКГ ритм не синусовый

Эпизоды ЛЖН от 1 до12 мес Эпизоды ЛЖН

10

5

в анамнезе вообще Тяжелое поражение

20

5

аортального клапана Возраст старше 70

5

5

лет Общие нарушения гомеостаза*

10


Эпизоды отека легких в анамнезе Отек



легких за прошедшую неделю



Примечание. ЛЖН — левожелудочковая недостаточность. Стенокардия по СНС (Canadian Heart Class) - класс стенокардии по Канадской классификации.
* - рСgt;2 lt; 60 мм рт. ст., рСОgt;2 gt; 50 мм рт. ст., калий плазмы lt; 30 ммоль/л, бикарбонат плазмы lt; 20 ммоль/л, мочевина gt; 18 ммоль/л, креатинин gt; 260 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз, признаки печеночной недостаточности.
В соответствии с набранной суммой баллов пациентов распределяют на 4 класса: класс I - 0-5 баллов, класс 11-6-12 баллов, класс III - 13-25 баллов, класс IV - более 26 баллов. Ретроспективная оценка риска КО для этих классов показала, что в I классе риск кардиальной смерти составляет только 0,2%, а риск осложнений, опасных для жизни, - 0,7%. Во II классе соответственно 2 и 5%, в III классе - 2 и 11 %, в IV классе - уже 56 и 22%. В недавних публикациях шкалу риска стали уточнять еще и показателем самого оперативного вмешательства. Резекцию АБА относят к вмешательствам с наибольшим кардиальным риском              (Goldman              L, 1994 г.),
соответственно добавляя баллы, повышающие риск: в классе I - 3 балла, в классе 11-10 баллов, в классе III - 30, в классе IV - 75 баллов. Последние исследования показали              высокую              прогностическую
значимость этой шкалы для прогнозирования КО.
Пусковым моментом развития КО является само оперативное вмешательство. Анестезиологическое              пособие              оказывает воз
действие на сердечно-сосудистую систему как напрямую, так и опосредованно, через влияние на автономную нервную систему (Бунятян А. А. и др., 1981 г.; Покровский А. В. и др., 1988 г.;
Goldman L. et al., 1992 г.). Большинство общих анестетиков облада
ют прямым кардиодепрессивным действием (Vanik Р. Е., Davis M. S., 1968 г.). Кроме того, они уменьшают общее периферическое сопротивление, снижая таким образом артериальное давление. Чтобы сохранить соответствующий сердечный выброс, сердечно-сосудистая система реагирует повышением частоты сердечных сокращений, что приводит к повышению потребления кислорода и нагрузки на миокард. Дисбаланс автономной нервной системы с выбросом катехоламинов может приводить к скачкам АД, возникновению аритмий и даже ишемии миокарда. Дополнительные влияния на сердечно-сосудистую систему оказывает хирургический стресс, волемические и электролитные расстройства, температурные изменения, анемия (Покровский А. В. и др., 1988 г.; Goldman L. et al.,
  1. г.). Все эти неблагоприятные факторы проявляются нестабильностью гемодинамики, что является непосредственной причиной кардиальных осложнений во время операции.

Однако центральное место в развитии кардиальных осложнений занимает этап пережатия аорты и момент пуска кровотока. Патофизиологические механизмы пережатия аорты достаточно хорошо изучены (Gelman S., 1995 г.). В общем виде они выражаются в следующих изменениях, схематично изображенных на рис. 57. Увеличение постнагрузки вследствие повышения сопротивления аортальному кровотоку выражается артериальной ги-пертензией проксимальнее пережатия и сопровождается увеличением сократимости с повышением конечно-диастолического и конечносистолического объемов левого желудочка.
Увеличение преднагрузки обусловлено перераспределением объема крови из вен дистальнее окклюзии аорты в бассейн, проксимальный пережатию. Это изменение может быть непостоянным вследствие возможности депонирования крови в висцеральных сосудах, что, в свою очередь, зависит от множества факторов, включая общий симпатический тонус. В результате повышения пред- и постнагрузки повышается сократимость миокарда и соответственно потребность в кислороде, что в физиологической ситуации ведет к повышению коронарного кровотока. Если же резервные возможности сердца снижены и миокард не способен к повышению сократимости, а повышение коронарного
Пассивный возврат из бассейнов дистальнее окклюзии
Рост сопротивления в аорте
Выброс
вазоконстрикторов
Выраженный венозный спазм дистальнее и проксимальнее пережатия
Рост сопротивления в артериолах
Повышение преднагрузки
Если коронарный кровоток и сократимость не увеличиваются
Повышение
коронарного
кровотока
Повышение
гптатммпгтм
1ЯТ]
П,              I              Л
Сердечный И выброс
Повышение постнагрузки
Если коронарный кровоток и сократимость увеличиваются
Рис. 57. Изменения центральной гемодинамики при пережатии аорты (по Ge/man S., 1995 г.).
кровотока невозможно, то происходит декомпенсация, которая выражается в увеличении конечно-диастолического и конечносистолического объема и снижении фракции изгнания. Повышение постнагрузки и конечного диастолического давления в левом желудочке обусловливает снижение глобальной систолической функции левого желудочка и субэндокардиальной перфузии миокарда, что в конечном итоге ведет к ишемии миокарда (Dunn E. et al., 1976 г.; Kallman Р. О. et al., 1986 г.). Еще более катастрофичным может быть момент снятия зажима с аорты вследствие так называемой «деклампинг-гипотензии» (рис. 58). Падение давления определяется несколькими факторами:
  • прежде всего оно обусловлено гиповолемией вследствие пуска кровотока дистальнее окклюзии;

последствия интра- и послеоперационных изменений гемодина-мики в плане предотвращения кардиальных осложнений.
В отделе хирургии магистральных сосудов НЦССХ была проведена работа по изучению изменений центральной гемодинамики во время реконструктивных операций на аорте (Спиридонов А. А., Репин О. Е., 1991 г.). Для определения тактики инфузионной терапии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде больным проводили волемическую пробу по следующей методике: за
  1. 16 ч до операции больному под контролем монитори-рования показателей центральной гемодинамики (катетер Сван-Ганца) производилась быстрая инфузия растворов (полиглюкин, 5%-ный альбумин, Рингер-лактат, физиологический раствор). Для каждого конкретного больного строили кривую функции левого желудочка путем откладывания значений сердечного индекса напротив соответствующего ему давления заклинивания.

Были условно выделены три типа кривых:
  1. тип — каждое повышение давления заклинивания сопровождается повышением сердечного индекса;
  2. тип — повышение давления заклинивания сопровождается увеличением сердечного индекса до определенного уровня, по достижении которого дальнейшая инфузия жидкости не приводит к увеличению сердечного выброса, либо наблюдается снижение его;
  3. тип — повышение давления заклинивания не приводит к увеличению сердечного индекса либо сопровождается снижением его.

Таким образом, проведение волемической пробы с учетом выявленных особенностей позволяет не только оценить коронарный резерв, но и выявить скрытую сердечную недостаточность и предсказать возможные изменения центральной гемодинамики на основных этапах операции.
Изучение гемодинамики на основных этапах операции позволило прийти к выводу, что пережатие аорты выше почечных артерий и чревного ствола увеличивает постнагрузку на 50—80% и приводит к ухудшению контрактильной способности миокарда. Выраженность изменений контрактильности зависит не только
от степени увеличения постнагрузки, но и от состояния миокарда больного (наличия ИБС).
На протяжении последних лет мониторирование показателей центральной гемодинамики осуществляли с применением мони-торно- компьютерной системы с пакетом программ «Mirror» (Бу-раковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., 1995 г.) и трансэзо-фагеальной эхокардиографией (ЧПЭхоКГ) на всех этапах оперативного вмешательства.
Используемая мониторно-компьютерная система позволяет как производить сбор и анализ данных во время операции, так и накапливать, сохранять данные, комментировать ход лечения, формировать протокол мониторинга и лечения.
Непрерывный инвазивный мониторинг гемодинамики обеспечивается установкой катетера Сван-Ганца в легочную артерию и катетеризацией лучевой артерии. Сердечный выброс определяется методом термодилюции. Автоматизированная система обеспечения решений врача включает в себя мониторно-компью-терный комплекс с цветным графическим дисплеем («HEWLETT-PACKARD») и математические модели сердечно-сосудистой системы (используется четырехрезервуарная математическая модель кровообращения). Для мониторинга используют 8-элемент-ную схему, включающую левое сердце, артериальный резервуар, микроциркуляторное ложе, венозную систему, правый желудочек сердца, легочную артерию, капилляры легких, легочные вены. В данной математической модели выделяются функции системы кровообращения (артериальное давление, венозное давление, легочное артериальное давление, легочное венозное давление, сердечный индекс) и свойства системы кровообращения (насосные коэффициенты левого и правого сердца, общее периферическое и общее легочное сопротивление).
Отдельное комплексное измерение включает 7 параметров: центральное венозное давление, систолическое и диастоличес-кое артериальное давление, легочное артериальное давление, минутный объем, частоту сердечных сокращений. О давлении в левом предсердии судим по давлению заклинивания легочных капилляров. При невозможности определения прямого давления
в левом предсердии ориентируемся на диастолическое давление в легочной артерии. Данные с монитора заносятся в память компьютера. Программный комплекс «Mirror» позволяет провести дальнейший расчет основных функций и зависящих от них свойств сердечно-сосудистой системы.
Параллельное применение методики чреспищеводной ЭхоКГ дает возможность раннего выявления нарушений сократимости миокарда, определить ее локализацию и степень сердечной недостаточности.
Интраоперационное мониторирование показателей центральной гемодинамики с применением указанных методик позволяет не только получать своевременную полную информацию о состоянии сердечнососудистой системы пациента, но и диагностировать, классифицировать и оценивать появляющиеся нарушения, проводить анализ взаимодействия патологических и лечебных процессов, давать оценку проводимым лечебным мероприятиям и корригировать их.
Таким образом, на основании представленных данных можно сделать заключение, что профилактика КО является сложной задачей, решить которую можно исключительно комплексным путем, основываясь на реальном определении факторов риска и разработки рациональной и диагностической тактики. 

Источник: Бокерия Л.А., «Аневризмы аорты» 2001

А так же в разделе «Кардиальные осложнения »