Со времени внедрения скрининговых ультразвуковых программ для выявления АБА в конце 80-х годов стали устанавливать все больше асимптомных АБА (Collin J. et al., 1988 г.). Большинство из них имеет диаметр менее 5,0 см и относится к так называемым «малым» аневризмам брюшной аорты (МАА). Brown Р. М. и соавт. (1996 г.) с 1988 по 1996 г. выявили и наблюдали 492 пациента с МАА, J. L. Cronennwett и соавт. с 1978 по 1986 г. описали 73 пациента (54 мужчины и 19 женщин) с данной патологией, что составило около 26% от общего числа аневризм брюшной аорты за истекший период. По данным НЦССХ, из181 пациента, оперированного по поводу аневризмы брюшной аорты, у 35 диаметр аорты был менее 5,0 см (рис. 14, 15, 16) (Спиридонов А. А., 1992г.).
Со времени первых выявленных МАА дискутируется несколько основных вопросов тактики лечения таких больных: необходимо ли их всех оперировать сразу после выявления патологии, если нет, то почему? Какова тактика дальнейшего наблюдения за ними? В каких случаях в процессе наблюдения должно быть выполнено хирургическое вмешательство? Дискуссия по этим вопросам обусловлена рядом обстоятельств.

Рис. 14. Ангиограмма больного с «малой» аневризмой брюшной аорты. 1— диаметр неизмененного участка аорты; 2 — диаметр ин- фраренальной аневризмы.

Рис. 15. КТ-ангиограмма больного с «малой» аневризмой брюшной аорты (реконструкция с затененной наружной поверхностью).

Рис. 16. Схема патологии и операции больного С., 59 лет, с множественными малыми аневризмами брюшной аорты. С целью сохранения кровотока по правой внутренней подвздошной артерии произведена резекция аневризм с прямым протезированием и бифуркационное аорто-бедренное шунтирование от прямого протеза.
Прежде всего, существуют бесспорные данные о возможности разрыва МАА (Darling R. et al., 1977 г.) и плохих результатах лечения разрывов АБА с общей летальностью, достигающей 90% (Mealy К., Salman A., 1988 г.). При этом летальность от разрывов МАА мало отличается от таковой вследствие разрывов больших АБА (Nicholls S. С. et al., 1998 г.). В то же время, согласно данным ряда авторов, летальность при плановых операциях по поводу МАА ниже, чем при операциях по поводу больших АБА (табл. 15).
Такую же закономерность отмечают Е. Hak, R. Balm и соавт. (1996 г.): после резекции симптомных аневризм летальность составляет 14%, асимптомных - 6%; L. H. Hollier (1992 г.) - 2-5% при асимптомных, 13—27% при симптомных МАА, а также ряд других зарубежных авторов (Desforges J. F., 1993 г., О. Е. Morris etal., 1994г.).
Таблица 15
Сравнительная летальность при плановых операциях по поводу симптомных и бессимптомных аневризм (по Спиридонову А. А., 1992 г.)

Период наблюдения,	Летальность, %
гг.	симптомные	бес- и малосимптомные	всего
	АБА	АБА

1975-1982 18,6 8,3 14,4 1983-1990 13,6 2,4 6,3
Многие авторы считают, что при МАА хирургическое вмешательство произвести легче и быстрее с меньшим риском для больного (Ballotta E. et al., 1999 г.). С учетом всех этих данных, если принять во внимание еще и закономерности патогенеза АБА и естественного течения аневризм с неизбежностью роста диаметра аорты с исходом в разрыв, то показания к хирургическому лечению даже малых форм АБА, казалось бы, очевидны. Немаловажное значение имеют и финансовые обстоятельства:

1. постоянное ультразвуковое наблюдение за МАА носит экономически затратный характер;
2. частота АБА постоянно растет (Hollier L. et al., 1992 г.), а стоимость лечения разрывов намного превышает стоимость плановых операций (Breckwoldt W. L. et al., 1991 г.).

Таким образом, по мнению этой группы авторов, плановое хирургическое лечение не только сохраняет жизнь пациентам, но и является экономически целесообразным (Ballotta E. et al., 1999 г.).
Другие факты делают аргументы в пользу безальтернативной необходимости хирургического вмешательства не столь очевидными. Популяционные исследования как в Европе, так и в Северной Америке (Johansson G. et al., 1990 г.; Brown P. W. et al., 1992 г.;
Scott R. A. et al., 1993 г.) показали, что вероятность разрыва малых АБА невелика, а наблюдение за ними выявило возможность стабилизации процесса. Особенно показательны результаты самого крупного специального рандомизированного исследования по малым аневризмам, проведенного в Великобритании (The UK

Рис. 16. Схема патологии и операции больного С., 59 лет, с множественными малыми аневризмами брюшной аорты. С целью сохранения кровотока по правой внутренней подвздошной артерии произведена резекция аневризм с прямым протезированием и бифуркационное аортобедренное шунтирование от прямого протеза.
Прежде всего, существуют бесспорные данные о возможности разрыва МАА (Darling R. et al., 1977 г.) и плохих результатах лечения разрывов АБА с общей летальностью, достигающей 90% (Mealy К., Salman A., 1988 г.). При этом летальность от разрывов МАА мало отличается от таковой вследствие разрывов больших АБА (Nicholls S. С. et al., 1998 г.). В то же время, согласно данным ряда авторов, летальность при плановых операциях по поводу МАА ниже, чем при операциях по поводу больших АБА (табл. 15).
Такую же закономерность отмечают E. Hak, R. Balm и соавт. (1996 г.): после резекции симптомных аневризм летальность составляет 14%,асимптомных-6%;1_. Н. Hollier (1992 г.) - 2-5% при асимптомных, 13-27% при симптомных МАА, а также ряд других зарубежных авторов (Desforges J. F., 1993 г., О. E. Morris etal., 1994г.).
Таблица 15
Сравнительная летальность при плановых операциях по поводу симптомных и бессимптомных аневризм (по Спиридонову А. А., 1992 г.)

Период наблюдения,	Летальность, %
гг.	симптомные	бес- и малосимптомные	всего
	АБА	АБА

1975-1982 18,6 8-3 14,4 1983-1990 13,6 2,4 6,3
Многие авторы считают, что при МАА хирургическое вмешательство произвести легче и быстрее с меньшим риском для больного (Ballotta E. et al., 1999 г.). С учетом всех этих данных, если принять во внимание еще и закономерности патогенеза АБА и естественного течения аневризм с неизбежностью роста диаметра аорты с исходом в разрыв, то показания к хирургическому лечению даже малых форм АБА, казалось бы, очевидны. Немаловажное значение имеют и финансовые обстоятельства:

1. постоянное ультразвуковое наблюдение за МАА носит экономически затратный характер;
2. частота АБА постоянно растет (Hollier L. et al., 1992 г.), а стоимость лечения разрывов намного превышает стоимость плановых операций (Breckwoldt W. L. et al., 1991 г.).

Таким образом, по мнению этой группы авторов, плановое хирургическое лечение не только сохраняет жизнь пациентам, но и является экономически целесообразным (Ballotta E. et al., 1999 г.).
Другие факты делают аргументы в пользу безальтернативной необходимости хирургического вмешательства не столь очевидными. Популяционные исследования как в Европе, так и в Северной Америке (Jonansson G. et al., 1990 г.; Brown P. W. et al., 1992 г.;
Scott R. A. et al., 1993 г.) показали, что вероятность разрыва малых АБА невелика, а наблюдение за ними выявило возможность стабилизации процесса. Особенно показательны результаты самого крупного специального рандомизированного исследования по малым аневризмам, проведенного в Великобритании (The UK
Small Aneurysm Trial), которые были опубликованы в 1998 г. (Greenhaigh R. M. et al, 1998 г.). Это исследование проводилось в течение четырех лет и было основано на наблюдении за 1090 пациентами с малыми формами аневризм в возрасте 60—70 лет, 563 из которых была проведена резекция АБА, а 527 больным проводили динамическое ультразвуковое наблюдение. Оказалось, что частота разрыва АБА диаметром 4,0—5,5 см составляет около 1 % в год, средний рост МАА — 0,33 см в год, а актуарная кривая выживаемости в группе пациентов ультразвукового наблюдения идентична таковой в группе пациентов после хирургического лечения.
Анализ некоторых последних хирургических статистик свидетельствует об отсутствии статистически достоверных различий в показателях летальности в группах больных с большими АБА и МАА (Nicholls S. С., 1999 г.; Ballotta E. et al., 1999 г.), тем самым сводя на нет утверждение о лучших исходах операций среди пациентов с МАА. Часть авторов ставят под сомнение большую техническую простоту операций при МАА, например, они считают, что при отсутствии тромбоза полости аневризмы, нередко отмечаемом при МАА, вероятность массивной кровопотери из люмбальных артерий гораздо выше (Nicholls S. С., 1999 г.).
Ставится под сомнение и экономический эффект раннего хирургического лечения МАА — затраты на периодические ультразвуковые осмотры в течение 5 лет полностью соответствуют затратам на хирургическое лечение (Greenhaigh R. et al., 1998 г.). Таким образом, раннее хирургическое лечение, особенно пациентов с высокой степенью риска, при наличии сопутствующих заболеваний, становится, по мнению этой группы авторов, нецелесообразным. Показанием к операции нужно считать прогрессивный рост аневризмы более 0,3 см за 6 мес, что свидетельствует о нарастании угрозы её разрыва (Greenhaigh R. et al., 1998 г.).
Анализ данных литературы по проблеме АБА показывает, что тактика их лечения до сих пор окончательно не разработана, мнения авторов различны, а порой полярны. Дальнейшая разработка этого вопроса требует взвешенного подхода, учитывающего прогностическую значимость как изменений в стенке аневриз-
магического мешка, так и сопутствующих заболеваний и поражений других органов, непосредственно влияющих на прогноз жизни пациентов (Казанчян П. О. и др., 1999 г.).