С резекцией АБА и имплантацией сосудистого протеза риск развития различных осложнений у пациента не заканчивается (Hallet J. W. et al., 1997 г.). Имплантация синтетического сосудистого протеза сама по себе несет новые опасности и осложнения. К ним относятся ранние и поздние послеоперационные осложнения:

• кровотечения;
• тромбоз протеза;
• эмбологенные;
• ранняя и поздняя инфекция сосудистого протеза;
• ложные аневризмы анастомозов;
• протезо-кишечные.

В западной литературе все эти осложнения еще называют осложнениями, связанными с имплантацией протеза. Недавние крупные статистические публикации акцентировали внимание на большом разбросе осложнений, связанных с имплантацией протезов - 1,5-9,4% (табл. 25).
Из ранних местных осложнений во время и после операции довольно частым является кровотечение. Кровотечение из устьев люмбальных артерий и нижней брыжеечной артерии в момент вскрытия аневризматического мешка считается штатной ситуацией. Однако выраженный кальциноз устьев этих артерий может привести к техническим трудностям при их прошивании и неконтролируемому кровотечению (Franklin H. et al., 1993 г.).
Опасными источниками кровотечений могут быть венозные стволы, повреждаемые на любом из этапов операции, подвздошные вены, особенно в месте их слияния в нижнюю полую вену (НПВ), поясничное венозное сплетение, левая почечная вена, пересекающая аорту, левая гонадная и левая надпочечниковая вена, отходящие от почечной вены, нижняя брыжеечная вена. Обычно вены повреждаются во время выделения аневризмы или в момент пережатия аорты и подвздошных артерий. Наиболее опасными являются кровотечения из сосудистых артериальных, в особенности аортальных, анастомозов. Опасность этих кровотечений заключается в технических трудностях остановки вследствие дегенеративных изменений в стенке аорты и трудностях визуализации задних полуокружностей анастомозов.

Источник	Год	Число	Частота
		наблюдений	осложнений,%

Таблица 25
Ernst С. В. (обзор литературы) 1993 2 Canadian Aneurysm Study (Johnston K. W.) 1994 680 1,5 Hallett J. W. 1997 307 9,4
По данным литературы, кровотечения в послеоперационном периоде возникают при плановых резекциях АБА примерно в 2% случаев (Ernst С. В., 1993 г.; Hollier L. H. et al., 1992 г.), кровотечения, связанные именно с дефектами анастомозов, — в 1,3% случаев (Hallett J. W. et al., 1996 г.). Более редкая причина при резекциях АБА

• нарушения свертываемости крови. По данным литературы, обобщенным H. Franklin и соавт. (1993 г.), коа-гулопатия возникла в 0,3% случаев на 2691 операцию.

Помимо технических аспектов профилактики кровотечений важное значение имеет предотвращение опасных последствий массивных гемотрансфузий              (особенно              в плане предотвращения
послеоперационной ОПН), в частности применение аппаратной реинфузии крови («sell-saver») (Рагимов А. А., Крапивкин И. А., 1999 г.; Goodnough L. Т. et al., 1996 г.).
Не менее опасными ранними осложнениями являются эмбо- логенные осложнения, тромбозы протезовл часто связанная с этими осложнениями ишемия нижних конечностей. Частота ранних тромбозов протезов, по данным литературы, составляет около 2% (Hallet J. W. et al., 1997 г.). Это значительно ниже, чем такой же показатель после аортобедренных реконструкций по поводу окклюзирующих заболеваний. Обычно возникают тромбозы одной из бранш бифуркационного аортоподвздошного или аортобедренного протеза, крайне редко — тромбозы основной бранши или линейного протеза. Причины тромбозов связаны с окклюзирующими поражениями дистального артериального русла и техническими погрешностями наложения дистальных анастомозов, в частности неадекватным выбором зоны наложения дистального анастомоза. В литературе описаны эмбологенные осложнения в артериях нижних конечностей. Они возникают чаще всего при наличии негомогенного, распространенного тромбоза в полости АБА и встречаются в 1,5-2% случаев (Franklin H., 1993 г.; Ray S. A., Thomas M. H., 1996г.). В литературе редко приводятся данные о частоте эмбологенных осложнений в висцеральных и почечных артериях при резекциях АБА, хотя такие осложнения описаны в ряде ранних работ (Thurlbeck W. Ji. M., Castleman В., 1957 г.; Imparato A. M., 1973 г.). По-видимому, это
связано с трудностями клинической диагностики указанных состояний. Нельзя исключить, что некоторые случаи ОПН или ишемии кишечника после резекций АБА могут быть объяснены именно эмбологенными осложнениями в указанных артериальных бассейнах (Казанчян П. О. и др., 1993 г.).
Эмбологенные осложнения и тромбозы протезов в ряде случаев приводят к острой ишемии нижних конечностей. По данным литературы, это осложнение наблюдается в 0,5—1,2% случаев резекций АБА (Imparato А. М., 1983 г.; Strom J. A. et al., 1984 г.) и сопровождается высокой летальностью, достигающей, по некоторым наблюдениям, 70% (Franklin H., 1993 г.).
Тромбозы сосудистых протезов встречаются и в отдаленном послеоперационном периоде. Поданным J. W. Hallett (1996 г.) на 307 операций по поводу АБА, отдаленные тромбозы протезов возникли в 5 наблюдениях (1,6%).
Средний срок тромбоза составил 1,4 года (0,34—8,5 лет). Среди них только у одного больного был линейный протез, у остальных — бифуркационные. Во всех случаях отмечены положительные исходы повторных тромбэктомий.
Редким, но очень драматичным осложнением является инфекция сосудистого протеза, которая при реконструктивных сосудистых операциях встречается, по данным различных авторов, в 0,8-6% случаев всех реконструкций (Покровский А. В. и др., 1996 г.; Затевахин И. И., Комраков В. Е., 1996 г.; FleitcherJ. P. et al., 1991 г.; O'Bnen Т., Collin J., 1992 г.; Clagett G. P. et al., 1993 г.;
Balas P., 1997 г.; Hicks R. С., Greenaigh R. М., 1997 г.). Чаще всего инфицируются аортобедренные эксплантаты и инфекция локализуется на бедре. Инфекция линейных и аортоподвздошных протезов по встречаемости не превышает 1 % случаев (Calligaro К. D., Veth F. J., 1991 г.). По этим причинам инфицированные протезы встречаются при резекциях АБА относительно реже, чем при аортобедренных реконструкциях по поводу окклюзирующих поражений. Инфекция в течение первых четырех месяцев после вмешательства, или ранняя инфекция, встречается значительно чаще (90—96% случаев), чем поздняя инфекция. Инфекция сосудистого протеза сопровождается высокой летальностью
(33—58%) и большой частотой ампутаций, достигающей 79%. Результатом развития инфекции является деструкция стенки сосуда с разрушением анастомозов. Воспалительный процесс стенки приводит к развитию аневризм сосудов, кровотечениям, образованию фистул. Смерть наступает от прогрессирования септического процесса и кровотечения.
Бактериальная инфекция является основным типом инфекции сосудистого протеза, а основным бактериальным агентом является Staphylococcus epidermidis, который встречается на сегодняшний день в 60% всех случаев инфекции. В случаях ранней инфекции часто идентифицируются коагулазопозитивный Staphylococcus aureus и грамотрицательные микроорганизмы — Escherichia coc, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. В случаях поздней инфекции в основном выделяется Staphylococcus epidermidis и очень редко грибки. Ранняя инфекция обусловлена более вирулентными микроорганизмами и часто проявляется септицемией, абсцессами, кровотечениями, лейкоцитозом. Поздняя инфекция маловирулентна и трудна для диагностики, типичные проявления возникают только на поздних ее стадиях.
Инфицирование синтетического протеза может возникнуть на различных стадиях хирургического лечения. Наиболее часто оно возникает во время вмешательства, при этом главенствующую роль играют эндогенные патогены, преимущественно с кожи пациента. Инфицирование происходит путем прямого контакта протеза с кожей или через руки хирурга. Более редкой причиной инфекции протеза является плохая стерилизация или контаминация воздушным путем. Немалое значение последнее время придают возможности инфицирования гематогенным и лимфо-генным путем из эндогенных источников инфекции в организме. Особо значимым этот механизм считается для позднего инфицирования сосудистого протеза. Именно благодаря этим путям инфицирования больные с наличием гангрены, целлюлита, трофических язв, несанированных зубов, бактериальных очагов в мочеполовой системе подвергаются особой опасности развития инфекции протеза. Микробиологические исследования выявили бактерии в тромбах из полости аневризматического мешка и са
мой стенке аневризмы. Высказываются предположения о возможной роли этих патогенов в развитии инфекции аортального протеза, однако по существу она пока не доказана.
Лечение каждого случая инфекции протеза представляется крайне трудной задачей и должно быть строго индивидуальным. Существующие методы лечения инфекции протеза в аортальной позиции ниже почечных артерий направлены на:

• удаление источника инфицирования;
• санацию всех гнойных очагов;
• предотвращение ишемии нижних конечностей. Основной методикой лечения является удаление инфицированного протеза, однако последнее время появляются сообщения и о возможности консервативного лечения инфекции аортальных протезов (Pistolese О. R. et al., 1997 г.).

Ложные аневризмы анастомозов считаются одним из наиболее частых осложнений, связанных с имплантацией синтетического протеза. Наиболее часто ложные аневризмы возникают в зоне дистальных анастомозов с бедренными артериями. Реже возникают ложные аневризмы аортальных анастомозов, частота которых, по последним литературным данным, колеблется от 0,6 до 5,9% (Покровский А. В. и др., 1994 г.; Hagino R. Т. et al., 1993 г.;
Sciannameo F. et al., 1993 г.; Hoed P. Т., Veen H. F., 1992 г.;
Hallett J. W. et al., 1997 г.; Broek N. Th., Eikelboom В. С., 1997 г.) в сравнении с бедренными анастомозами — от 6 до 44%. Причинами образования ложных аневризм анастомозов считаются:

1. инфекция;
2. дегенерация сосудистой стенки;
3. протяженная эндартерэктомия в зоне анастомоза;
4. несоответствие упругоэластических свойств протеза и аортальной стенки, приводящее к повышенным механическим напряжениям в зонах анастомозов;
5. артериальная гипертензия;
6. деградация шовного материала;
7. технические ошибки при наложении анастомозов. Парадоксальным является тот пока необъяснимый факт, что аневризмы аортальных анастомозов чаще возникают после опе
   раций по поводу окклюзирующих поражений и реже — после АБА. Сроки выявления ложных аневризм колеблются от 1 до 336 мес, составляя в среднем 10 лет (Hallett J. W. et al., 1997 г.).

Единственно возможным методом лечения ложных аневризм является резекция с реконструкцией анастомоза.
Редким, но крайне тяжелым осложнением имплантации протеза является протезная аортокишечная фистула, которая возникает в

0. 3—2% случаев всех реконструкций брюшной аорты (Menawat S. S. et al., 1997 г.).

Приведем выписку из истории болезни больного, у которого имел место прорыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку.
Больной С, 58 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, температуру. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38° С. При пальпации живота определяется пульсирующее образование. В период обследования у больного внезапно появились резкие боли в животе, спине и рвота кровью. Клинический диагноз: разрыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку. Больной оперирован по экстренным показаниям.
При лапаротомии обнаружена аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерий (размер 8х6 см), которая была сращена с двенадцатиперстной кишкой. При отделении двенадцатиперстной кишки от аневризмы началось массивное кровотечение. После пережатия аорты и остановки кровотечения в стенке аневризмы отмечено два дефекта, которые сообщались с двенадцатиперстной кишкой (размером 2—2 см и 1,5—1 см). Двенадцатиперстная кишка была отведена и изолирована от аневризмы. Произведена резекция аневризмы с боковой пластикой стенки аорты эксплантатом (рис. 65).
Вшитый протез окутан сальником. Затем произведено ушивание дефектов в стенке двенадцатиперстной кишки. Дальнейшее течение операции без особенностей.
Послеоперационный период осложнился перитонитом и почечной недостаточностью, которые явились причиной смерти больного.
Рис. 65. Схемы поражения при разрыве аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку и произведенной операции у больного С., 58 лет.
Патогенез развития аортокишечной фистулы малоизучен, однако, основываясь на литературных данных, можно сказать, что имеют значение механические и инфекционные факторы. Предполагается, что петли кишечника припаиваются к аортальным анастомозам (чаще к проксимальным) и образуют единый конгломерат. С течением времени неинфицированный пульсирующий протез пенетрирует в стенку кишки и подвергается бактериальному обсеменению кишечным содержимым. Затем вовлекается проксимальный анастомоз и образуется аортокишечная фистула. Альтернативным механизмом может быть абсцедиро-вание в зоне анастомоза вследствие латентной инфекции с дальнейшим образованием ложной аневризмы, которая уже затем пенетрирует в кишечник. Большинство фистул являются аорто-дуоденальными (до 90%).
Фистула может образоваться после операции в сроки от 1 дня до 27 лет, в среднем 148-151 мес (Champion M. С. et al., 1982 г.). Основным способом лечения аортокишечных фистул является удаление протеза, ушивание или резекция участка кишки, санация
всех гнойных очагов, ушивание аорты и экстраанатомическое шун-тирование (Geroulakos G. et al., 1997 г.).
Вопрос укрытия линии анастомозов при протезировании аорты важен, поскольку развитие аортокишечной фистулы является осложнением подобных операций в 1% случаев, причем осложнением одним из наиболее тяжелых, а нередко и катастрофических.
Для профилактики данного осложнения реконструктивной хирургии брюшной аорты предложено несколько вариантов защиты и изоляции стенки двенадцатиперстной кишки от линии швов, соединяющих аорту с синтетическим протезом: смещение нижней горизонтальной части указанной кишки вправо в интра- абдоминальную позицию (Miller D. R., 1979 г.); изоляция линии швов анастомоза сальником или заплатой из политетрафлуоро- этилена (Deriv G. P. et al., 1987 г.). При резекции аневризм брюшной аорты возможен своеобразный вариант изоляции линии анастомозов с помощью мешка аневризмы. При обычном ушивании стенок этого мешка линия швов анастомозов остается неизолированной (Harper D. R., 1980 г.). Нами успешно применен в клинической практике метод Z-образной пластики укрывания протеза стенками аневризматического мешка, предложенный в 1991 г. Nelon и соавт. (см. рис. 43). При такой методике линия швов анастомоза полностью закрыта и изолирована от кишечника.
Описаны самые различные способы укрытия двенадцатиперстной кишки (поворот, смещение этой кишки вправо в интрапери-тонеальную позицию, прокладывание области анастомоза сальником или прокладкой из политетрафлуороэтилена).
Более редким осложнением является прорыв аневризмы в нижнюю полую вену. Приведем клинический пример.
Больной М., 66 лет, поступил в отделение с жалобами на
боли в животе, сердце, одышку.
При обследовании с применением ультразвукового, радионуклидного и ангиографического методов был установлен диагноз: аневризма брюшной аорты с разрывом в нижнюю полую вену, недостаточность кровообращения 116 ст., асцит.
Произведена операция резекции аневризмы брюшн аорты с аортоподвздошным протезированием, вшивании в протез добавочной почечной артерии и с ушиванием et ща между аневризмой и нижней полой веной. В брюшн полости имелась асцитическая жидкость до 400мл. Am ризма располагалась в инфраренальном отделе и рос/?/ странялась на общие подвздошные артерии (рис. 66, а).
Над ней определялось систолодиастолическое дрол ние. Место соустья было пережато снаружи. После и деления аневризмы аорта и подвздошные артерии бы пережаты. Вскрыт просвет аневризмы, удалены mpOMt тические массы, обнаружен разрыв правой стенки длин до 1,5см. Соустье ушито изнутри аневризмы (рис. 66, i Затем наложен анастомоз аорты с основной браншей lt; фуркационного протеза. Далее произведена эндартер. томия из добавочной левой почечной артерии и импланп ция ее в основную браншу протеза.              Бранши бифуркацш ного протеза
анастомозированы с общими подвздошны артериями. Дрожание над нижней полой веной исчез. Дальнейшее течение операции без особенностей.
Послеоперационный период протекал гладко, исча отечность нижних конечностей, одышка, уменьшилась i чень. Больной был выписан в удовлетворительном состоян
Рис. 66. Схемы патологии брюшной аорты (а.) и выполнен!- операции (6) у больного М., 66 лет.