По мнению А. В. Покровского (1992 г.), оперировавшего 130 больных, в снижении летальности, которую ему удалось уменьшить до 5%, основную роль играют следующие факторы:

• сокращение числа бифуркационных шунтирований (линейное в 3,5 раза чаще);
• применение аутогемотрансфузии с помощью аппарата «Гемонетикс» (США) с возвратом эритроцитарной массы (при этом переливание донорской крови не превышало 480 мл; благодаря реинфузии отмытых эритроцитов не наблюдаются нарушения со стороны функции почек);
  
• для снижения риска операции целенаправленное проведение защиты миокарда нитратами и неотоном. При адекватной инфузи- онной терапии и комплексной кардиальной терапии за последние 3 года процент кардиальных осложнений снизился в 2 раза.

Результаты по хирургическому лечению аневризм брюшной аорты, полученные нами при подведении итогов собственной работы к 1994 г., представлены в таблицах 26, 27.
Таблица 26
Причины летальности у больных с неосложненной формой АБА
Причины смерти

1975-1982 гг.		1983-1993 гг.
абс.	%	абс.	%

Летальность Причины смерти 1975-1982 гг. 1983-1993 гг. Всего абс. % абс. %
Сердечная недостаточность 7 Кровотечение
из проксимального анастомоза 5 Полиорганная недостаточность 2 Тромбоэмболия легочной артерии 1
Почечная недостаточность 1 Сепсис 1 Итого ... 17

5,9 4	4,8 11(5,4%)
4,2	5 (2,5%)
1,7	- 2 (0,99%)
0,8	1 (0,5%)
0,8	1 (0,5%)
0,8	1 (0,5%)

14,4 4              4,8
Таблица 27
Удельный вес умерших больных с неосложненной формой АБА среди всех умерших после операции

Причина смерти	Число больных	Удельный вес, %
Сердечная недостаточность 11 52,4
Кровотечение 5 23,8
Полисистемная недостаточность 2 9,5
Тромбоэмболия легочной артерии 1 4,8
Почечная недостаточность 1 4,8
Сепсис 1 4,8
Всего ... 21 100,0

В период 1994—1999 гг. на 103 операции по поводу аневризм брюшной аорты нам удалось снизить летальность до 0,97% (1 больной умер на 3-й сутки после операции от острой сердечной недостаточности). Вероятно, удерживать такие показатели в дальнейшей работе нам будет трудно, однако бесспорным является факт, что современные подходы по профилактике осложнений со стороны жизненно важных органов позволяют достичь хороших результатов в плановой хирургии аневризм брюшной аорты.
С нашей точки зрения, к основным факторам снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности относятся следующие:

• накопление опыта хирургического лечения АБА;
• тщательное изучение, планомерное и целенаправленное выявление основных описанных факторов риска (сосудистомозгового, коронарного, легочного и почечного) и их устранение медикаментозным или оперативным путем;
• выработка алгоритма этапности хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом;
• оптимальный выбор хирургического доступа и тактики наложения анастомозов;
• пред- и интраоперационное изучение центральной и периферической гемодинамики у больных с АБА и соответствующая тактика ведения их как во время, так и после операции;
• целенаправленное выявление и «агрессивный» подход к оперативному лечению АБА малых размеров в асимптомной стадии заболевания.

За период 1975—1993 гг. число оперированных больных с типичной картиной АБА, протекавшей с болевым симптомокомп-лексом, составило 111              (54,9%)              против 91              (45,1%) оперированного с
асимптомной и безболевой формой заболевания. Однако в последнее десятилетие, благодаря целенаправленному скри-нингу больных с малыми размерами АБА, повышению «агрессивности» в отношении показаний к оперативному лечению и стремлению оперировать их именно в безболевой стадии заболевания для снижения летальности, число больных, оперирован
ных в этой стадии, составило более половины всех оперированных — 40,7% против 51,2% оперированных за период с 1975 по 1982 г., а в болевой стадии — соответственно 48,8 и 59,3%.
За последний период работы (1994-1999 гг.) на 103 оперированных больных удалось достичь нулевой летальности при безболевой форме заболевания и умер 1 больной из 58 оперированных с болевой формой аневризмы брюшной аорты.
С нашей точки зрения, наряду с увеличением опыта хирургического лечения больных с АБА именно этот фактор — стремление оперировать больных в асимптомной и безболевой стадии заболевания и, следовательно, при более малых размерах АБА — в значительной степени позволил снизить в последнее десятилетие послеоперационную летальность больных с асимптомной и безболевой формой АБА до 2,3%, а затем и до 0 против 8,3% за период с 1975 по 1982 г. Аналогичная тенденция к снижению летальности отмечается и в группе больных с болевой формой АБА. Процент летальности снизился с 18,6 до 7,3% и далее до 1,7%.
В завершение работы хотелось бы подробнее рассмотреть некоторые моменты операции, так как именно они нередко решают ее успех, уменьшая травматичность, кровопотерю и ненужные манипуляции и сокращая время операции.
При рассечении заднего листка брюшины необходимо избежать бесконтрольного травмирования нижней брыжеечной вены. Она должна быть смещена или перевязана и пересечена под контролем. Весьма осторожного выделения требует левая почечная вена, распластанная на аневризматическом мешке. Лучше мобилизовать и перевязать гонадную ветвь, впадающую в почечную по нижней поверхности, а также в ряде случаев, при необходимости, и надпочечниковую ветвь для отведения вены в каудальном направлении. Если, несмотря на мобилизацию левой почечной вены и ее отведение, выделение интактного сегмента проксимальной аорты затруднено, вена на сосудистых зажимах может быть пересечена временно, а после наложения прокси-мального анастомоза восстановлена.
С целью предупреждения ранения ретроаортально расположенных поясничных вен можно применять специальный маневр —
аорту осторожно обходят пластиковым или резиновым катетером, который одет на браншу сосудистого зажима. Этот малотравматичный прием позволяет надежно пережать проксималь-ный сегмент аорты выше мешка.
Следует с большой осторожностью выделять общие подвздошные артерии, так как они интимно сращены с одноименными венами. Выделяют только переднюю и боковые их поверхности, которые пережимают прямыми сосудистыми зажимами. Если общие подвздошные артерии поражены и анастомозы бифуркационного протеза будут накладывать с наружными подвздошными артериями, внутренние подвздошные артерии не выделяют. Проще ушить или проксимальный и дистальный отрезки артерий, или устье внутренней подвздошной артерии изнутри. При интимном сращении нижней полой вены со стенкой аневризмы внутримешковый метод достаточно надежно избавляет оператора от ее ранения, но необходимо быть максимально внимательным при подготовке места для проксимального и особенно дистального анастомоза в области бифуркации. При поперечном рассечении передней и правой боковой стенки аорты возможно ранение наружной подвздошной артерии в области ее бифуркации. При ранении вены на нее не накладывают зажимы, кровотечение останавливают путем прижатия тупфером или специальными зеркалами. Наложение швов нецелесообразно до момента пережатия аорты и рассечения мешка. Обычно после этого место ранения становится лучше видимым и может быть быстро и адекватно ушито.
Особое внимание следует уделить венозным аномалиям: ре- троаортальному расположению левой почечной вены, ранение которой возможно при выделении шейки аневризмы, а также венозному кольцу левой почки, удвоенным нижним полым венам.
Артериальное кровотечение возможно из аорты, поясничных, нижней брыжеечной, подвздошных артерий, анастомозов и протеза. Обычно основные трудности возникают при выделении шейки аневризмы, когда вероятно ранение пары поясничных артерий. Для того чтобы избежать этого осложнения, выделяют аорту как можно ближе к почечным артериям, так как пояснич
ные артерии здесь отсутствуют. Значительное кровотечение может возникнуть при проходимых поясничных артериях в тех случаях, когда в аневризматическом мешке нет обычного тромбоза. Они должны быть надежно ушиты Z-образными швами, иногда на прокладках, поскольку стенка аорты в этих местах крайне де-генерирована и обычные швы прорезаются. Если в области устья имеется кальциноз, производят эндартерэктомию и декальцинацию и лишь затем ушивают устья поясничных артерий. После пуска кровотока по протезу следует обязательно проверить гемо-стаз из поясничных артерий, так как коллатеральный кровоток увеличивается.
При наложении проксимального анастомоза по задней его поверхности возможно прорезывание стенки аорты. При развитии такого осложнения следует немедленно пересечь аорту и наложить адекватный анастомоз обычным обвивным швом. При необходимости проводят коррекцию прорезанных швов дополнительными швами на прокладках из тефлона.
Кроме того, могут возникать следующие сложности:

1. Высоко расположенная проксимальная граница аневризмы, при которой пережатие аорты затруднено, поэтому следует более обычного мобилизовать левую почечную вену или временно пересечь ее для адекватного обнажения шейки мешка и пережатия аорты ниже или выше почечных артерий. При последнем варианте почечные артерии должны быть выделены, пережаты зажимами, после наложения проксимального анастомоза необходимо проверить наличие ретроградного кровотока в них, почечной кровью замочить протез. На момент проверки проксимального анастомоза почечные артерии должны быть пережаты для профилактики эмболии. Затем протез пережимают ниже почечных артерий и восстанавливают антеградный кровоток в почках, после чего протезирование аорты идет по обычной схеме.
2. Воспалительный процесс в стенке аневризмы и окружающих тканях и органах, встречающийся не столь редко — в 10% случаев (Wolker, 1972 г.; Goldstoyn, 1978 г.). Обычно в воспалительный конгломерат вовлечены двенадцатиперстная кишка, нижняя полая и левая почечная вена. Наличие воспалительно

го процесса хорошо видно по белесоватой отечной стенке аневризмы. Не надо стремиться выделить стенку аорты и вовлеченные в процесс подвздошные артерии. Единственной целью должно стать деликатное, осторожное выделение проксимальной аорты. После пережатия аорты полость аневризмы вскрывают продольно, так чтобы вместе со стенкой отошли латерально вправо двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена, а влево — нижняя брыжеечная артерия. Подвздошные артерии не пережимают, а ретроградное давление восстанавливают с помощью катетера Фолея. Если выделить шейку аневризмы невозможно, аорту выше пережимают специальным аортальным крючком и в ее центральный просвет также вводят необходимого диаметра баллонный катетер Фолея.

3. Подковообразная почка и аневризма брюшной аорты — подобный вариант отмечается довольно редко. При этом, если аневризма достаточно мала, возможна ее резекция, но с обязательным до- и интраоперационным изучением кровоснабжения почки. При больших размерах аневризмы для сохранения дис-тального сегмента аорты, где отходят устья почечных артерий к среднему ее отделу, можно накладывать шунт к подвздошным или бедренным артериям. Если возможно разделение перешейка подковообразной почки, то его производят с максимальной осторожностью с целью сохранения мочевыделительной системы.
4. При наличии проходимой нижней брыжеечной артерии и дополнительной почечной артерии в зоне резекции аневризмы необходима их имплантация в протез по методу Карреля — на площадке из стенки аорты.
5. Ранение мочеточников, профилактика которого включает предоперационное обследование и детальное изучение внутривенных урограмм, которым многие не придают большого значения, и изучение особенностей положения мочеточников.
6. Расслаивающая аневризма нисходящей аорты (радикальная операция по поводу этой патологии аорты описана выше) — если она не была диагностирована (экстренность ситуации или отсутствие ангиографических данных) и хирург сталкивается с данным вариантом аневризматического расширения аорты,
   схема операции должна быть следующей: проксимальный анастомоз протеза накладывается с обоими просветами аорты, а дис-тальный анастомоз направляет кровоток по истинному руслу. Это обычно имеет место на уровне подвздошных артерий. Про-ксимальная фенестрация при этом должна быть корригирована вторым этапом. Не следует расширять оперативное вмешательство, так как особенности операции при данной патологии совершенно различны.