Прогноз естественного течения аневризм брюшной аорты


Естественное течение АБА до конца не изучено. Традиционным взглядом на естественное течение аневризм является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра АБА с закономерным исходом в разрЫв (Hollier L. et al., 1993 г.). Однако у ряда пациентов с малыми формами АБА может наблюдаться стабилизация заболевания (Greenhaigh R. М. et al., 1998 г.). Szilagyi D.
Е.              и соавт. (1966 г., 1972 г.) считают, что наличие АБА любого диаметра является фактором риска разрыва аневризмы и этот риск возрастает с ростом размеров АБА. По данным клинических исследований, частота разрыва при больших АБА (gt;5 см) превышает 25% в год, при малых же формах она составляет менее 8% после 3— 5-летнего срока наблюдения (Johansson G. et al., 1988 г.; Nevitt М. Р. et al., 1989 г.; Scott R. A. et al., 1993 г.). На этом строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5,0 см показания к операции считают абсолютными (Pleumeekers H. J. et al., 1994 г.). Надо отметить, что диаметр АБА только относительно коррелирует с риском разрыва аневризмы (Darling R. С. et al., 1977 г.; Nevitt М. Р. et al., 1989 г.; Louridas G. et al., 1990 г.). Это подтверждает исследование R. С. Darling и соавт. (1977 г.), которые изучили 473 аутопсии пациентов с АБА и выявили, что разрыв аневризмы имел
ся почти в 10% случаев, когда диаметр аорты не превышал 4,0 см (табл. 9). Исследования других авторов показали, что риск развития разрыва АБА крайне низок, если аневризма не превышает 5,0 см (Scott R. A. et al., 1989 г.; Brown P. M. et al., 1992 г.;
Greenhaigh R. M. et al., 1998 г.).
Таблица 9
Зависимость частоты разрыва аневризмы от диаметра (по данным 473 аутопсий, Darling R. et al., 1977 г.)

Диаметр аорты, см

Количество случаев

Количество разрывов

абс.

%

Менее 4 201 19



9,5

4,1-5 64 15



23,4

5,1-7 83 21



25,3

7,1-10 68 31



45,6

Более 10 43 26



60,5

Неизвестный d 14 6



42,9

Всего ... 473 118



24,9

Другим предиктором разрыва АБА считают динамику роста аневризмы (Delin A. et al., 1985 г.; Stonebridge P. А. et al., 1996 г.): чем быстрее увеличивается диаметр, тем больше вероятность разрыва. Популяционные исследования выявили, что рост относительно малых АБА составляет 2—4 мм в год (Kremer H. et al., 1984 г.; Nevitt M. Р. et al.,1989 г.; Collin J. et al., 1989 г.;
Stonebridge P. A., 1996 г.). Другие исследования выявляют динамику роста 4-8 мм в год (Bernstein E. F., Chan E. I., 1984 г.;
Sterpetti A. V. et al., 1985 г.; Cronennwett J. L. et al., 1985 г.). В таблице
  1. продемонстрировано наблюдение за ростом АБА у 103 пациентов с малыми АБА (Nevitt M. P., 1989 г.).

Важно отметить, что, хотя 15-20% аневризм практически не выросли в диаметре, более чем в 80% случаев отмечен прогрессивный рост, а в 15-20% случаев рост АБА составил более 0,5 см в год. Прогностическим же фактором разрыва считается рост аневризмы более 5 мм за 6 месяцев (Dehn A. et al., 1985 г.).
Таблица 10 Рост диаметра малых АБА, n=103 (no Nevitt M. P.,
1989 г.)

Изменение диаметра АБА, см/год

Количество АБА

абс.

%

Без увеличения 17


16,5

Увеличение lt;0,2 31


30,1

Увеличение 0,2-0,39 30


29,1

Увеличение 0,4-0,59 9


8,7

Увеличение gt;0,6 16


15,5

Всего ...

103

100

Динамика роста АБА находится в прямой экспоненциальной зависимости от диаметра аневризмы: чем больше диаметр аневризмы, тем быстрее увеличивается АБА (Delin А. et al., 1985 г.;
Limet R. et al., 1991 г.; Stonebridge P. A. et al., 1996 г.). Для объяснения взаимосвязи диаметра аорты с динамикой роста аневризмы с некоторыми допущениями можно применить вышеприведенный закон Лапласа.
Помимо диаметра АБА были изучены и другие факторы риска разрыва АБА. Cronennwett J. L. и соавт. (1985 г.) наблюдали 76 пациентов с диаметром АБА 4,0—6,0 см и определили, что риск летального разрыва АБА составляет 5% в год. Независимыми предикторами разрыва АБА в этом исследовании оказались диастолическое АД, диаметр аневризмы и наличие сопутствующего заболевания легких. Strachan D. P. (1991 г.) выявил, что увеличение диастолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска разрыва на 50%. Он также сообщил о 15-кратном увеличении риска разрыва АБА у курильщиков в сравнении с некурящими пациентами, что соответствовало данным других исследований (Doll R., Peto R., 1976 г.; Hunter G. С. et al., 1989 г.). Морфологические особенности структуры АБА также оказались важными предикторами разрыва. Так, протяженные веретенообразные АБА имеют худший прогноз, чем мешотчатые (Ouriel К. et al., 1992 г.). Наличие дочерних аневризм с истончением стенки и тромбозом или атероматозом угрожает разрывом АБА (Hunter G. С. etal., 1989г.).
Риск разрыва также очевидно выше, когда не выявляется других сопутствующих окклюзирующих периферических поражений (Martin P., 1978 г.). В литературе есть сообщения о послеоперационных разрывах АБА у больных, оперированных по поводу другой патологии (Trueblood
  1. W. et al., 1976 г.; Swanson R. J. et al., 1980 г.; Durham S. J. et al., 1991 г.). Факторы риска, по данным литературы, представлены в таблице

11.

Таблица 11 Прогностические факторы риска разрыва АБА


Прюгности-

Фактор риска

с ческая


значимость


Табакокурение (Doll R., 1976 г.; Strachan D. P., 1991 г.)

++

Повышение диастолического АД (Cronennwett J. L. et al.,


1985 г.; Strachan D. P. et al., 1991 г.)

+

Отсутствие периферических сосудистых поражений


(Martin Р., 1978 г.; Sterpetti А. V. et а]., 1988 г.)

+

Диаметр АБА более 5,0 см (Cronennwett J. L. et al., 1985 г.


Collin J. et al., 1989 г.; Brown P. M. et al„ 1992 r.)


Хирургические вмешательства по поводу других

+

заболеваний (Jenkins M. А. et al., 1986 г.)

+ + +

Хронические неспецифические заболевания легких


(Cronennwett J. L. et al., 1985 г.)

++

Боли или неприятные ощущения в области АБА


(Cronennwett J. L. et al., 1985 г.)


Рост диаметра аневризмы более 0,5 см за 6 месяцев

++ +

(Delin А. et al., 1985г.)

++

Веретенообразная форма АБА (Ouriel К. et al., 1992 г.)


Наличие дочерних аневризм (Hunter G. С. et al., 1989 г.)


Примечание. +— относительная значимость; + + — достоверная значимость.

Источник: Бокерия Л.А., «Аневризмы аорты» 2001

А так же в разделе «Прогноз естественного течения аневризм брюшной аорты »