Содружественные усилия хирургов, рентгенхирургов и инженеров привели к созданию нового класса эндопротезов — стен-тов, имплантируемых при помощи особых малоинвазивных методов в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ch. Dotter в 1964 г., но не получили широкого признания из-за малого окончательного диаметра — 2—3 мм.
В нашей стране начало разработке и клиническому применению стентов из нитинола было положено работами И. X. Рабкина и соавт. (1985—1987 гг.). Однако предложенная конструкция — спираль — не обеспечивала решения клинических задач — расширения и поддержания просвета артерий. Стент, предложенный В. К. Рыжковым и соавт., также с применением нитинола, был более эффективен, поскольку в его конструкции использована идея ромбовидной ячейки как элемента стента. Однако, как отмечали и сами авторы, поперечная упругость стента была недостаточной. Более поздние работы 3. А. Кавтеладзе и соавт. (1995—2000 гг.) показали, что, используя принцип переплетения проволоки, можно создавать прочную цилиндрическую конструкцию сосудистого эндопротеза.
К сожалению, до сегодняшнего дня не организовано отечественное производство сосудистых эндопротезов, что сущест
венно сдерживает внедрение эндопротезирования в лечении сосудистых заболеваний вообще и аневризм брюшной аорты в частности.
Известные на сегодняшний день конструкции стентов можно разделить на две группы: раскрываемые при помощи дилатаци- онного баллона и саморасширяющиеся.
Баллоннорасширяемые стенты имеют ряд положительных качеств: высокая прочность и устойчивость к внешнему давлению, высокая рентгеноконтрастность, относительно небольшая площадь соприкосновения с сосудистой стенкой, малое укорочение трубки стента при его раскрывании. Все это позволяет устанавливать эндопротез точно в требуемом участке сосуда.
Однако эти стенты имеют и нежелательные свойства. Во-первых, стент доставляется в просвет сосуда сложенным вокруг ди- латационного баллона, в виде жесткой плотно сжатой трубки. Поэтому вся конструкция в этой части является ригидной. Проведение ее через изогнутые участки сосудистого русла затруднительно, травмоопасно и чревато соскальзыванием стента с баллона. Во- вторых, длина матричного стента ограничена длиной дилатационного баллона, на котором стент доставляют в сосудистое русло. Для стентирования сосудов с протяженными стенозами требуется применение нескольких стентов, что затрудняет манипуляцию, повышает риск вмешательства и, наконец, снижает эффективность лечения.
На сегодня описаны и применяются несколько конструкций саморасширяющихся стентов. «Gianturco» (COOK) — кольца из Z- образно изогнутой проволоки, соединенные между собой в цилиндр. «Memotheriri» (Angiomed) — монолитная нитиноловая трубка, проштампованная в виде Z-образных цилиндров, соединенных между собой, расширяющаяся за счет свойства «памяти формы», которым обладает нитинол. «Wallstent» (Schneider) — частая сетка из стальных нитей, переплетенных между собой без образования узлов.
Эти конструкции лишены недостатков матричных стентов. Они остаются гибкими как в сложенном, так и в раскрытом виде. Как правило, проведение этих конструкций в изогнутые участки
сосудистого русла не вызывает затруднений. Однако гибкость конструкции является и главным недостатком этих стентов. Основные усилия разработчиков саморасширяющихся стентов направлены на борьбу с явлением спонтанного радиального сдав-ления стента и уменьшения просвета сосуда. Повышение упругости за счет увеличения числа или толщины нитей, образующих конструкцию стента, приводит к повышению трения в доставляющем устройстве, затрудняя освобождение эндопротеза. Это, в свою очередь, требует либо увеличения диаметра доставляющего устройства, либо применения специальных механизмов, освобождающих стент. При этом операция по имплантации стента становится нетехнологичной, трудоемкой и дорогостоящей. Увеличение числа нитей, образующих поверхность эндопротеза, приводит также к ухудшению гемодинамических качеств стента, вызывая повышенное отложение фибрина на его нитях и в ячейках на поверхности сосудистой стенки, обусловливая в конечном счете рестеноз или окклюзию сосуда.
Другим, не менее важным, недостатком известных сегодня саморасширяющихся стентов является значительное изменение их длины при раскрывании в просвете сосуда. Изменение геометрии составных элементов стента — ячеек при раскрывании стента приводит к его значительному укорочению, что существенно затрудняет точное позиционирование эндопротеза в выбранном участке сосудистого русла.
При разработке показаний к эндоваскулярному лечению аневризм брюшной аорты необходимо учитывать состояние прокси-мальной и дистальной шейки аневризмы, наличие и выраженность тромбоза и кальциноза стенок аорты (рис. 50).
Необходимыми условиями эндопротезирования являются:
Проксимальная шейка:

• длина должна быть не менее 10 мм при прямом отхож-дении;
• при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
• длина шейки должна быть не менее 15 мм при отхождении под углом;

• при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
• при наличии шейки длиной менее 20 мм, но отходящей под углом, фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
• угол отхождения не должен превышать 55°;
• толщина пристеночного тромба не должна превышать 2 см;
• диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эндопротезированию.

Дистальная шейка:

• длина должна быть не менее 20 мм при прямом отхождении;
• при наличии шейки длиной менее 20 мм следует применять бифуркационный эндопротез;
• длина шейки должна быть не менее 25 мм при отхождении под углом;
• при наличии шейки длиной менее 25 мм, но отходящей под углом, следует применять бифуркационный протез;
  
• тотальный кальциноз и пристеночный тромбоз являются противопоказанием к эндопротезированию;
• диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эндопротезированию;
• диаметр шейки менее 18 мм в диаметре и 20 мм в длину является показанием к бифуркационному эндопротезированию.

Показания к применению эндопротезирования необходимо разрабатывать с большой осторожностью. Успех процедуры зависит от многих факторов:

• полноценности и тщательности предоперационного обследования;
• применения нужного типа эндопротеза;
• возможность применения различных устройств и конструкций;
• выбор наиболее оптимального вида изделия в зависимости от

индивидуальных особенностей пациента,              анатомических осо
бенностей патологии;

• при наличии сомнительных показаний предпочтение следует отдавать традиционным методам хирургического лечения.

Принятая Европейским обществом сердечно-сосудистых хирургов классификация аневризм брюшной аорты разработана с учетом показаний к различным видам эндопротезирования (рис. 51):
А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;
В — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной шейки и с отсутствием дистальной шейки;
С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (симметричное поражение);
D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (асимметричное поражение);
Е - аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий с вовлечением бифуркации.
Тип А требует применения линейного эндопротеза. При типе В — необходимо предусмотреть возможность бифуркационной фиксации бранш протеза. При типе С и D — бифуркационное
Рис. 51. Европейская классификация аневризм инфраренального отдела брюшной аорты.
аортообщеподвздошное протезирование с различным уровнем фиксации бранш эндопротеза. При типе Е дистальные бранши протеза фиксируют на уровне устьев наружных подвздошных артерий.
Недостатком предложенной классификации является ее изолированность от общепринятых хирургических классификаций.
В 2000 г. 3. А. Кавтеладзе и соавт. опубликовали результаты эндоваскулярного протезирования аневризм брюшного отдела аорты с использованием саморасширяющихся нитиноловых стентов у 60 больных (ZA-стенты производства W. COOK Europa A\S, Denmark).
Были использованы как линейные, так и бифуркационные стент- графты. В большинстве случаев использовали чрескожный доступ с доставляющей системой размерами 14—16F. В 26 случаях использовали стенты с тонким дакроновым покрытием (производства фирмы Vascutec), в остальных случаях стенты имели полиэтиленовое покрытие. При изучении данных по применению протезов с дакроновым покрытием хорошие непосредственные результаты (полная изоляция полости аневризмы, отсутствие подтекания) отмечены у 24 из 26 больных (92%). В 20 случаях имплантированы бифуркационные стенты, а в 4 — эндопротези
рование аневризмы аорты с переходом на одну из подвздошных артерий с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием и эмболизацией контрлатеральной подвздошной артерии. У всех пациентов отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 12 месяцев. Исследования, включавшие дуплексное сканирование, компьютерную томографию и аортографию, не выявили протекания, дислокации или фрагментации стент-графтов.