Техника резекции с протезированием аневризмы супраренальной локализации


Наибольшую сложность представляют операции при аневризме верхнего отдела брюшной аорты или при тотальном ее поражении в связи с необходимостью дополнительной реконструкции висцеральных ветвей и почечных артерий. Среди многочисленных предложенных методик наиболее предпочтительными являются операции М. De Bakey (1966 г.), Ch. Dubost (1970 г.) и
S.Crawford(1986r.).
Методика М. De Bakey состоит в обходном шунтировании аневризматически измененного участка аорты с последовательным протезированием висцеральных и почечных ветвей (рис. 45).
В 1966 г. автор привел результаты 42 операций, проведенных по указанной методике.


Рис. 45. Схема операции резекции диффузной супраренальной аневризмы брюшной аорты по методу М. De Bakey.
Операция Ch. Dubost (рис. 46) отличается от предыдущей последовательностью наложения анастомозов — в начале накладывают дистальный анастомоз по типу конец в бок с неизмененным участком инфраренальной аорты, затем последовательно реконструируют почечные и висцеральные артерии и только после этого накладывают проксимальный анастомоз эксплантата с нисходящей грудной аортой по типу конец в конец.
Рис. 46. Схема операции резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты по методу Ch. Dubost.
Приведенная методика позволяет сократить время ишемии внутренних органов и почек как на этапе реконструкции ветвей аорты, так и на этапе резекции аневризмы.
Наиболее распространенной методикой хирургического лечения аневризм торакоабдоминальной и супраренальной локализации на сегодняшний день является операция S. Crawford.
Операция предусматривает применение методики левожелудочкового обхода по схеме левое предсердие — левая бедренная артерия и при необходимости перфузии висцеральных и почечных артерий(рис. 47).
Методика заключается в протезировании аневризматически измененного сегмента аорты с имплантацией висцеральных и почечных артерий в протез на единой площадке, а также — критических межреберных и поясничных артерий.
При изолированном сегментарном поражении верхнего су- праренального отдела брюшной аорты без вовлечения в процесс нижнегрудного отдела аорты и с вовлечением в процесс висцеральных ветвей доступом выбора является левосторонняя тора- кофренолюмботомия по девятому межреберью. После рассечения диафрагмы в области аортального канала выделяют нижнегрудной отдел аорты, затем — инфраренальный сегмент брюшной аорты, левую почечную артерию, а также верхнюю брыжеечную и чревный ствол. Для уменьшения кровопотери перевязывают левые поясничные артерии в зоне аневризмы. После пережа-тия аорты выше чревного ствола и ниже почечных артерий широко продольно вскрывают мешок, у верхней границы его стенки рассекают поперечно, но с оставлением задней стенки. В устье правой почечной артерии вводят баллон для остановки ретроградного кровотечения. Ушивают изнутри устья межреберных артерий.
Диаметр протеза — 20—22 мм. Метод анастомоза — внутри- мешковый. При близком расположении висцеральные ветви могут быть имплантированы по методу Карреля на единой площадке в бок протеза. При стенозировании ветвей из устьев производится трансаортальная эндартерэктомия. Если ветви аорты находятся на значительном расстоянии друг от друга, они имплантиру-ются в протез по отдельности, но также на площадках (рис. 48).
После наложения обоих анастомозов с аортой и имплантации всех ветвей в протез и предварительной проверки анастомозов на герметичность постепенно восстанавливают кровоток по протезу. Если супраренальная аневризма диффузно захватывает весь терминальный отдел аорты, доступ расширяют за счет про-

Рис. 47. Схема операции S. Crawford при аневризмах торакоаб-доминальной и супраренальной локализации.

Рис. 48. Операция резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты с раздельным протезированием ветвей.
дления разреза по параректальной линии вниз практически до лона. При интактности бифуркации осуществляют прямое протезирование аорты, при поражении подвздошного сегмента аорты — бифуркационное протезирование аорты с выделением бранш на бедра. При диффузном поражении аорты, но наличии возможности наложения анастомозов справа с подвздошными артериями доступ видоизменяется — выполняют левостороннюю торако- френолапаротомию (рис. 49), Положение больного при этом на полубоку (60°). В остальном методика операции практически идентична. Приведем наблюдение.

Рис. 49. Схема доступа и операции при диффузной супраренальной аневризме с вовлечением правой общей подвздошной артерии: а — схемы доступов; 6 — анастомоз правой бранши с наружной подвздошной артерией; в — схема операции бифуркационного аортоподвздошного протезирования диффузной супраренальной аневризмы с имплантацией висцеральных и почечных артерий.
Больной Р., 52 года, поступил в НЦССХ им. А. Н. Бакулева с жалобами на интенсивные боли в эпимезогастрии и поясничной области справа, наличие пульсирующего образования в животе, повышенное АД. Около 10 лет назад выявлена артериальная гипертензия (до 250/140мм рт. ст.), 9 лет назад впервые стал отмечать боли в животе. При аортографии у больного установлена аневризма брюшной аорты небольших размеров. Год назад резко усилились боли в животе, увеличилось пульсирующее образование. По месту жительства (г. Коломбо, Шри-Ланка) произведена пробная лапаротомия, при которой обнаружена громадная аневризма брюшной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий.
При поступлении АД — 120/80 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена на всех уровнях. Живот несколько вздут, напряжен. В области эпимезогаст-рия пальпируется плотное болезненное пульсирующее образование размером 10х 7 см, над которым выслушивается систолический шум.
ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, крупноочаговые изменения, рубцовые в области верхушки и переднесептальной стенки левого желудочка сердца.
Сцинтиграфия миокарда: резкое снижение перфузии в области передней и переднебоковой стенки левого желудочка с переходом на переднеперегородочную область и переднюю зону верхушечной области.
Радиоизотопная вентрикулография: гипертрофия миокарда левого желудочка, ФВ - 59%, КДИ - 62 мл/м1, КСИ - 28,7 мл/м1, УИ - 34мл/м2              (ФВ - фракция выброса, КДИ — конечный
диастолический и КСИ — конечный систолический индексы, У И
  • ударный индекс).

Сцинтиграфия почек: на протяжении всего исследования хорошо визуализируется левая почка размером 15х 6 см;
*акс ~ 3,3 мин, tf/h - 7,0 мин; справа — афункционирую-щая почка.
Абдоминальная ангиография:              в области отхождения
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии аорта имеет обычный диаметр. Интер-, инфраренальный сег
менты аорты резко расширены; обнаружено мешковид-ное выпячивание, частично тромбированное по правому контуру аорты; слева — две почечные артерии; справа почечные артерии и нефрограмма не определяются.
Установлен диагноз — атеросклероз, коронарокардио- склероз, аневризма брюшной аорты супраренальной локализации с вовлечением в процесс почечных артерий.
Произведена операция — торакофренолюмботомия слева по девятому межреберью с переходом в парарек-тальный доступ. Выделен нижний грудной, интервисцеральный и весь инфраренальный сегмент брюшной аорты. При ревизии выявлено расширение нисходящей грудной аорты. Проксимальный сегмент брюшной аорты имеет диаметр 2 см. Дистальнее устья верхней брыжеечной артерии аорта расширяется до 6 см в диаметре. От последнего сегмента аорты отходят две почечные артерии диаметром 6 и 5 мм. Пульсация висцеральных артерий и двух левых почечных артерий отчетливая. Аорта пережата выше чревного ствола и проксимальнее нижней брыжеечной артерии, пережаты также чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и обе левые почечные артерии.
При продольном вскрытии аневризматического мешка по левой его стенке выяснилось, что по заднеправой стенке мешка имеется разрыв стенки истинной аневризмы аорты размером 3х3 см с образованием ложной аневризмы, распространяющейся вверх и вправо от аорты. Наложен Проксимальный анастомоз протеза диаметром 20 мм, по типу конец в конец, без пересечения правой и задней стенки аорты дистальнее верхней брыжеечной артерии на 5—6 мм. Вокруг устьев обеих левых почечных артерий выкроена стенка аорты по типу «люка», в левой стенке протеза — овальное окно, в которое имплантированы на общей площадке обе почечные артерии. Общее время пе-режатия почечных артерий — 30 мин. Пущен кровоток по протезу и почечным артериям.
Дистальный анастомоз протеза с аортой наложен по типу конец в конец без циркулярного пересечения стенки
аорты на 25 мм выше нижней брыжеечной артерии в косом направлении. После пуска кровотока получена отчетливая пульсация висцеральных ветвей и обеих левых почечных артерий. Общее время наложения всех анастомозов — 43 мин. Укрывают протез стенками аневризмати-ческого мешка. Дренируют плевральную полость и забрю-шинное пространство тремя дренажами. Послойно ушивают рану.
Операционная летальность при аневризмах супраренальной локализации значительно выше — 26—33% (De Bakey M. D., 1965 г.). Как показывает А. В. Покровский (1979 г.), кривая выживаемости через 5 лет после операции составляет 50%. 

Источник: Бокерия Л.А., «Аневризмы аорты» 2001

А так же в разделе «Техника резекции с протезированием аневризмы супраренальной локализации »