В первых двух разделах данной книги обсуждались механизмы сердечных аритмий, механизм действия антиаритмических средств и их специфические характеристики. В третьем разделе представлена информация по использованию антиаритмических препаратов для лечения различных нарушений сердечного ритма. Глава 10 содержит обзор основных принципов применения антиаритмических препаратов.
Учитывая обычно ограниченную эффективность антиаритмических средств и свойственную им способность вызывать серьезные проблемы, первый принцип совершенно очевиден: избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно. То есть, если врач решил прописать антиаритми- ческий препарат, он первым делом должен обязательно задать себе вопрос, а действительно ли пациент нуждается в этом препарате. Использование антиаритмических средств совершенно оправдано лишь в двух ситуациях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии и 2) при проявлении выраженной симптоматики. Врач назначает антиаритмический препарат, только убедившись в наличии одного из этих двух условий.
Второй основной принцип — устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения. Так, если аритмия грозит летальным исходом, активные меры адекватны и необходимы. Теоретически, если целью является спасение конечности или жизни болного, нужно сосредоточиться на эффективности препарата, возможно, допуская определен
ный риск, связанный с его токсичностью. Однако практически, как мы увидим в главах 11 и 12, сегодня можно перечислить не так много ситуаций, когда при лечении аритмий, угрожающих потерей конечности или жизни болного, врач может положиться приемущественно на антиаритмический препарат.
С другой стороны, если при лечении аритмии задача состоит в облегчении симптоматики, достаточно проведения более осторожных мер. У таких пациентов обычно используют пошаговую стратегию, начиная с более умеренных и менее рискованных форм лечения, а затем повторно взвешивают соотношение риск/польза перед каждым потенциальным усилением терапии. Слишком часто врачи «преследуют» незначительно выраженную аритмию с настойчивостью, достойной ниндзя. Такая ошибка может привести к новой патологии или даже смерти, поэтому необходимо оценивать вероятный риск осложнений от антиаритмиче- ских препаратов и возможный риск осложнений самой аритмии.
Третий принцип — подвергнув пациента риску, связанному с использованием антиаритмического препарата, врач должен соблюсти все разумные предосторожности для снижения этого риска. Например, поскольку риск возникновения проаритмиии почти неизбежен, в начале терапии необходимо проводить постоянное мониторирование сердечного ритма: хотя проаритмия может появиться в любое время, значительное количество таких эпизодов наблюдается в первые 3—4 дня лечения. Очень важно правильно выбрать препарат, учтя при этом индивидуальные особенности организма пациента и характер его заболевания.
В табл. 10.1, 10.2, 10.3 суммированы факторы, которые следует иметь в виду при выборе антиаритмического препарата для пациентов с выраженными сердечными заболеваниями и без таковых.
Необходимо избегать применения антиаритмических препаратов у пациентов, которым они однозначно противопоказаны. Так, больным с системной красной волчанкой нельзя назначать прокаинамид; с хроническим колитом — хинидин; с тяжелой легочной патологией (когда умеренное токсическое действие на легкие продолжается длительное время) — амио- дарон; с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе — препараты с отрицательным инотропным эффектом.
Помимо этих очевидных индивидуальных соображений, наиболее важным фактором при выборе антиаритмического препарата служит наличие или отсутствие заболевания сердца, потому что сердечная патология предрасполагает к образованию петель риентри и, следовательно, к проаритмии. Как видно из табл. 10.1, (3-блокаторы и препараты IB класса являют собой самый безопасный выбор — вне зависимости от того, страдает ли пациент сердечным заболеванием или нет. Препараты класса 1C достаточно безопасны для пациентов без заболеваний сердца, однако, учитывая большую вероятность усугубления ре- ципрокной аритмии, их использование совершенно неприемлемо у больных с сердечной патологией. Препараты класса IA обладают умеренным риском токсического действия у пациентов без патологии сердца, ибо они могут вызывать тахиаритмию torsades de pointes и оказывать токсические эффекты на периферические органы; при наличии сердечного заболевания добавляется также умеренный риск усугубления реципрокной аритмии. При применении соталола и дофетилида возникает умеренный риск развития тахиаритмии torsades de pointes у всех
Таблица 10.1
Относительный общий риск серьезных токсических эффектов антиаритмических препаратов1

Возрастание степени риска у пациентов без заболеваний сердца	Возрастание степени риска 1 у пациентов с заболеваниями сердца2
Класс II Класс IB Класс 1C Соталол и дофетилид Класс IA Амиодарон3	Класс II Класс IB Соталол и дофетилид Амиодарон Класс IA Класс 1C

1. Ранжирование относительного риска с учетом как проаритмии, так и токсического действия на периферические органы
2. Для пациентов с заболеваниями сердца ранжирование изменяется, поскольку у таких пациентов гораздо выше склонность к проаритмии. Степень риска у амиодарона понижается, поскольку он обладает относительно низким риском развития проаритмии. Препараты класса 1C практически никогда не должны применяться у таких пациентов.
3. Для пациентов без заболеваний сердца многообразие токсических эффектов на периферические органы делает амиодарон самым опасным препаратом.

пациентов. Амиодарону присущ значительный риск токсического действия на периферические органы у всех пациентов, хотя лишь относительно низкий риск развития проаритмии.
В табл. 10.2 антиаритмические препараты расположены в порядке возрастания их эффективности при предсердных и желудочковых тахиаритмиях и при аритмиях с участием АВ-уз- ла. При предсердных тахиаритмиях эффективность препаратов класса IA, соталола и дофетилида примерно одинакова. Препараты класса 1C и амиодарон несколько эффективнее препаратов класса IA, а применение препаратов класса IB практически бесполезно при этих аритмиях. Большинство антиаритмических средств в той или иной степени обладает эффективностью против аритмий с вовлечением АВ-узла. При желудочковых тахиаритмиях препараты II класса и класса IB менее эффективны; наибольшую эффективность имеет амиодарон.
В табл. 10.3 суммированы данные из табл. 10.1 и 10.2 и представлены потенциальные препараты выбора при предсердных и желудочковых тахиаритмиях (хотя выбор препарата должен осуществляться индивидуально). Основным соображением всегда является равновесие между эффективностью и безопасностью.
Предпочтительное отношение к препарату выбора для лечения как предсердных, так и желудочковых тахиаритмий зависит от наличия или отсутствия у пациента сердечной патологии. Например, в отсутствие заболевания сердца препараты класса 1C имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью при лечении предсердных тахиаритмий. Однако при наличии сердечного заболевания препараты класса 1C (из-за их выраженной склонности к усугублению желудочковых тахикардий типа риентри) использовать не следует. При желудочковых аритмиях главное при лечении пациентов без заболеваний сердца (то есть пациентов, у которых риск внезапной смерти обычно очень низкий) — быть уверенным, что мы не увеличли риск летального исхода, который может быть вызван проаритмией. Вот почему при выборе препаратов врач должен исходить из их безопасности и назначать препараты II класса и класса IB, несмотря на их ограниченную эффективность. Риск проаритмии или других серьезных токсических эффектов значительно возрастает при выборе препаратов других групп. Тем не менее для больных с сердечной патологией при лечении желудочковых аритмий врач подбирает препарат, основываясь на его эффективности (которая в этом случае включает возможность избежать проаритмию). Препаратом первого выбора чаще всего является амиодарон, хотя для него характерна потенциальная возможность долговременного токсического действия. Другие препараты расположены в табл. 10.3 после амиодарона как средства второго выбора не потому, что их эффективность ниже, а по причине возрастающего риска проаритмии.
В целом, когда возникает необходимость в использовании антиаритмических препаратов, идеальный выбор как таковой невозможен, и наилучший выбор избегать применения всех вышеуказанных препаратов. Но если все же без них не обойтись, надо четко представлять себе цель лечения и соблюдать все предосторожности во избежание еще больших проблем, чем те, что вызваны аритмией, по поводу которой проводится терапия.
Таблица 10,2
Возрастание относительной эффективности антиаритмических препаратов при тахиаритмиях1

Предсердные тахиаритмии1	Тахиаритмии с участием АВ-узла2	Желудочковые тахиаритмии
Класс IA Соталол Дофетилид Класс 1C Амиодарон	Класс IA Дигоксин Класс II Верапамил3 Соталол Класс 1C Амиодарон Верапамил4 Аденозин	Класс II Класс IB Класс IA Класс 1C Соталол Амиодарон

1. Предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий
2. АВ-узловой риентри и макрориентри (опосредованный дополнительным проводящим путем)
3. При внутривенном применении для сохранения синусового ритма
4. При внутривенном введении для экстренного купирования аритмии

Таблица 10.3
Препараты выбора при предсердных и желудочковых аритмиях1

При отсутствии основного заболевания сердца		При наличии основного заболевания сердца
Предсердные аритмии2	Желудочковые аритмии3	Предсердные аритмии	Желудочковые аритмии
Класс 1C Соталол Класс IA	Класс II Класс IB Соталол Класс 1C Класс IA Амиодарон	Соталол Амиодарон Класс IA	Амиодарон Соталол Класс IA

1. Препараты расположены в порядке снижения выбора.
2. Предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий.
3. Комплексная желудочковая эктопия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.