Глава 13 Лечение аритмий при беременности

  Беременность вызывает физиологический стресс нескольких типов, поэтому у женщин, склонных к развитию сердечной аритмии, во время беременности она может возникнуть с большей вероятностью. Физиологический стресс включает гемодинамические нарушения, возникающие вследствие возрастающего увеличения сердечного выброса, различные гормональные сдвиги и изменения вегетативного тонуса. У женщин с врожденными заболеваниями сердца, даже после успешного оперативного лечения, особенно вероятно развитие аритмии во время беременности.
Женщины, у которых имеется электрофизиологический субстрат для реципрокных суправентрикулятрых аритмий, особенно АВ-узловой реципрокной тахикардии и тахикардии, опосредованной наличием дополнительного проводящего пути, то есть аритмий, при которых АВ-узел является частью петли риентри, особенно подвержены развитию аритмии во время беременности. Это, по-видимому, связано с повышенным симпатическим тонусом у беременных, что чаще всего способствует ускорению сердечного ритма в покое и уменьшению интервала PQ.
Желудочковые аритмии относительно редко возникают при беременности, если у женщины нет фонового заболевания сердца. Беременные, у которых обнаруживаются желудочковые аритмии, подлежат обследованию для выявления заболевания сердца (включая кардиомиопатии, обусловленные беременностью), а также быстро развивающейся гипертензии и тиреотоксикоза.
Применение антиаритмических препаратов при беременности
Применение антиаритмических средств во время беременности связано с риском как для матери, так и для плода, поэтому их следует назначать только в тех случаях, когда аритмия плохо переносится беременной. Кроме того, нужно учитывать, что систематические проспективные клинические исследования действия антиаритмических средств при беременности просто не проводились и, следовательно, информация об их безопасности и эффективности недостаточна. То немногое, что нам известно о безопасности применения антиаритмических препаратов во время беременности, суммировано ниже.
Препараты класса IA
Хинидин применяется во время беременности уже несколько десятилетий и, на основе имеющегося опыта, считается относительно безопасным. Однако его использование при беременности чревато кроме обычных побочных эффектов развитием тромбоцитопении у плода и наступлением преждевременных родов.
Прокаинамид, по имеющимся публикациям, не вызывает дополнительных проблем у беременных, но его применение ограничивают многочисленные побочные эффекты, особенно имеющие отношение к иммунным реакциям.
О применении дизопирамида во время беременности имеется мало информации, за исключением того, что он индуцирует роды (путем усиления сокращений матки). Значит, этого препарата нужно, по возможности, избегать.
Хинидин и дизопирамид выделяются с молоком. Тем не менее Американская педиатрическая академия считает прием этих препаратов совместимым с грудным вскармливанием.
Препараты класса IB
Внутривенное введение лидокаина считается безопасным при беременности, но его уровень в крови необходимо отслеживать во избежание побочного воздействия на центральную нервную систему (как матери, так и плода).
Мексилетин широко не применялся у беременных пациенток, но, по имеющимся отчетам, после его приема во время беременности у плода возникала гипогликемия. Препарат выделяется с молоком, но неблагоприятного действия на ребенка при грудном вскармливании не отмечено.
Фенитоин из-за его интенсивного использования для лечения судорог назначается беременным в течение десятков лет. У детей, чьи матери принимали фенитоин во время беременности, риск развития врожденных аномалий возрастает в 2 раза. Беременные женщины, получающие этот препарат, должны ежедневно принимать фолиевую кислоту для предупреждения появления у плода дефектов нервной трубки. Имеются сообщения о транзиторных нарушениях свертывания крови у плода, если мать принимала фенитоин, но назначение витамина К на последнем месяце беременности предотвращает появление этой проблемы. С молоком фенитоин выделяется в низких концентрациях, поэтому его прием кормящей женщиной считается безопасным для ребенка.
Препараты класса 1C
Флекаинид при беременности не дает побочных эффектов. Он проникает через плаценту и полезен для лечения суправентрикулярной тахикардии плода. Препарат выделяется с молоком, но никаких проблем у детей при грудном вскармливании отмечено не было.
При беременности следует избегать назначения пропа- фенона, поскольку о его безопасности известно относительно мало. Он также выделяется с молоком, но никаких проблем у детей при грудном вскармливании до сих пор не отмечалось.
Морицизин, как и пропафенон, при беременности не исследовался, поэтому его назначения лучше избегать. Он также выделяется с молоком, но у детей при грудном вскармливании проблемы не возникали.
Препараты класса II
(3-Блокаторы назначают при беременности в течение десятков лет, главным образом, для лечения неаритмических нарушений, например гипертензии. Однако имеются сообщения о том, что прием (3-блокаторов во время беременности может приводить к рождению ребенка с малым весом, брадикардией и гипогликемией. Как антиаритмические средства (3-блокаторы чаще всего применяются для лечения фибрилляции предсердий. Для контроля ответа желудочков при фибрилляции предсердий во время беременности в первую очередь следует попробовать дигоксин и верапамил. И только если они не эффективны, перейти на (3-блокаторы. Большинство (3-блокато- ров выделяется с молоком, но в целом они считаются безопасными для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Препараты класса III
Амиодарон эффективен для лечения всех форм аритмии как у матери, так и у плода. Но его выраженная токсичность и длительный период полувыведения заставляют прибегать к его применению при беременности только в крайних случаях. Кроме целого ряда «типичных» побочных эффектов, существует риск наступления преждевременных родов, а также малого веса, гипо- или гипертиреоза у новорожденного. Амиодарон выделяется с молоком, и матери, которые его принимают, должны воздержаться от грудного вскармливания.
Соталол широко не применяется и недостаточно изучен в условиях беременности, поэтому его назначения нужно избегать. Он выделяется с молоком, и неизвестно, безопасен ли он при грудном вскармливании.
Препараты класса IV
Верапамил довольно широко применяется при беременности для лечения аритмий и не оказывает побочных эффектов в отношении плода. Этот препарат ингибирует сокращения матки, что фактически привело к его назначению для предупреждения преждевременных родов. Он выделяется с молоком, но безопасен при грудном вскармливании.
Намного реже во время беременности применяется дилтиазем. О его безопасности известно мало, хотя сообщений о побочных эффектах нет. Он выделяется с молоком, поэтому лучше избегать его использования при грудном вскармливании.
Нелекарственная терапия при беременности
Имплантируемые дефибрилляторы
Наличие имплантируемого кардиовертера-дефибрилля- тора (ИКД) у беременной не оказывает отрицательного влияния на исход беременнности ни для матери, ни для плода. Частота осложнений, связанных с ИКД (в том числе частота эпизодов электрошока), не увеличивается во время беременности.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора во время беременности является более трудной задачей из-за необходимости выполнения флюороскопии. В целом, беременные женщины не должны подвергаться облучению ни по каким причинам. Если имплантация кардиовертера-дефибриллятора необходима для сохранения жизни матери, эту процедуру можно обсудить, но женщина должна получить полную информацию о рисках. Если выбрана имплантация, процедуру нужно проводить со всеми возможными предосторожностями, включая экранирование живота матери и плода и сведение к минимуму времени флюороскопии.
Радиочастотная абляция
Для радиочастотной абляции обычно требуется 6oj ыний объем флюороскопии — намного больший, чем при имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Поэтому ее не следует проводить во время беременности, за исключением случаев развития угрожающей жизни аритмии, которая не поддается лечению другими средствами. 

Источник: Фогорос Р.Н., «Антиаритмические средства. Изд. 2-е.» 2009

А так же в разделе «  Глава 13 Лечение аритмий при беременности »