Применение антиаритмического препарата всегда сопровождается, пусть даже в самой незначительной степени, риском возникновения побочного действия. В этой главе детально обсуждаются 3 группы побочных эффектов, характерных для многих антиаритмических препаратов: 1) проаритмия; 2) взаимодействие между препаратами и 3) взаимодействие между препаратом и имплантированным устройством.
Проаритмия
Как это ни парадоксально, но препараты, предназначенные для подавления сердечных аритмий, способны вместо этого ухудшать их течение или приводить к развитию других аритмий, которых у пациента не наблюдалось ранее. Однако проаритмия начинает приобретать смысл, если учесть, что большинство аритмий в конечном счете обусловлено изменениями сердечного потенциала действия и что почти все антиаритми- ческие препараты способны влиять на него. Назначая анти- аритмическое средство, мы всегда надеемся, что изменения сердечного потенциала действия, вызванные этим препаратом, уменьшат вероятность возникновения у нашего пациента аритмии. Однако всякий раз, выбирая антиаритмическое средство, мы не должен забывать, что возможен и обратный эффект.
Выявлено по крайней мере 4 категории индуцированных препаратами проаритмий: брадиаритмии, усугубленная реци-
прокная тахикардия, тахиаритмия torsades de pointes и аритмии как результат ухудшения гемодинамики.
Брадиаритмии
Антиаритмические средства обладают свойством замедлять сердечный ритм за счет подавления синоатриального узла или посредством атриовентрикулярной блокады. Однако симптоматическая брадикардия на фоне приема антиаритмического препарата отмечается, как правило, только у пациентов, уже имеющих патологию СА-узла, АВ-узла или системы Гиса—Пуркинье.
Синусовая брадикардия может наблюдаться при использовании любых препаратов, подавляющих СА-узел: (3-блокаторов, кальциевых блокаторов, сердечных гликозидов. Но (напомним еще раз) симптоматическая синусовая брадикардия почти никогда не обнаруживается у пациентов, у которых отсутствует дисфункция СА-узла. Наиболее типичный пример индуцированного антиаритмическими препаратами симптоматического подавления синусового ритма (и, возможно, самая частая причина обмороков у пациентов с дисфункцией СА-узла) — это развитие длительной паузы после медикаментозного купирования фибрилляции предсердий. Данный феномен объясняется тем, что патологический СА-узел имеет свойство так называемого сверхчастотного подавления (overdrive suppression) автоматизма. Свойство сверхчастотного подавления автоматизма наблюдается даже при нормальной функции СА-узла, в результате чего продолжающаяся в течение нескольких секунд предсердная тахикардия подавляет его автоматизм. В результате, когда внезапно прекращается предсердная тахикардия, автоматическая деятельность СА-узла возобновляется в течение нескольких сердечных циклов при относительно медленном ритме. В патологическом СА-узле такое «замедление» внутреннего автоматизма может затянуться. В этих случаях дополнительное назначение антиаритмического препарата может еще больше подавить автоматизм СА-узла, что приведет к длительным периодам асистолии при внезапном прекращении предсердной тахикардии. К сожалению, патология СА-узла относительно часто встречается у больных с предсердными тахиаритмиями, ибо два этих нарушения нередко служат проявлениями одного и того же заболевания сердца: как предрасположенность к предсердным тахиаритмиям, так и дисфункция СА-узла обусловлены диффузными фиброзными изменениями предсердий. АВ-блокада развивается под действием p-блокаторов, кальциевых блокаторов, дигоксина или любой комбинации этих препаратов у пациентов с патологией АВ-узла. Дигиталисная интоксикация — самая частая причина АВ-блокады, индуцированной препаратами.
Препараты классов IA, 1C и, иногда, III класса могут вызывать блокаду в системе Гиса-Пуркинье у больных с патологией дистальной проводящей системы. В связи с тем что замещающие водители ритма, расположенные дистальнее пучка Гиса, не надежны при появлении дистальной блокады сердца, антиаритмические средства следует применять с особой осторожностью у пациентов с уже выявленной или предполагаемой патологией дистальной проводящей системы.
В целом, лечение индуцированных препаратами бради- аритмий состоит в отмене антиаритмического средства, при необходимости — в использовании временной или постоянной элекгрокардиостимуляции для поддержания адекватного сердечного ритма.