Прежде чем приступить к обсуждению вопроса о том, как «работают» антиаритмические препараты, будет полезно произвести обзор важнейших клинических характеристик основных сердечных тахиаритмий.
Суправентрикулярные тахиаритмии
В табл. 1.1 приведена классификация суправентрикулярных тахиаритмий в соответствии с их механизмом.
Автоматические суправентрикулярные тахиаритмии
Автоматические суправентрикулярные аритмии наблюдаются почти исключительно в острых ситуациях, к которым относятся ишемия миокарда, обострение хронического легочного заболевания, острая алкогольная интоксикация и выраженный электролитный дисбаланс. Любое из этих нарушений способно продуцировать автоматические фокусы в предсердном миокарде.
Клинически, частота сердечных сокращений при автоматической предсердной тахикардии, как правило, меньше 200 уд/мин.
Таблица 1.1
Классификация суправентрикулярных тахиаритмий
Автоматические аритмии

• Некоторые предсердные тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями
• Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии
• Эктопическая АВ-узловая тахикардия

Реципрокные аритмии

• СА-узловая реципрокная тахикардия
• Внутрипредсердная реципрокная тахикардия
• Трепетание и фибрилляция предсердий
• АВ-узловая реципрокная тахикардия
• Реципрокная тахикардия, связанная с дополнительным проводящим путем (макрориентри)

Триггерные аритмии (возможный механизм)

• Предсердная тахикардия, вызванная дигиталисной интоксикацией
• Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии

Как и при всех автоматических ритмах, начало и окончание в основном относительно постепенные, то есть в течение нескольких циклов наблюдается «разогрев» (или «охлаждение»), когда сердечный ритм учащается (или урежается). Каждому комплексу QRS предшествует обособленный зубец Р, форма которого обычно отличается от таковой при нормальном синусовом зубце Р и зависит от локализации автоматического фокуса в предсердии. Соответственно, интервал PR нередко короче, чем на синусовом ритме, так как эктопический фокус может находиться относительно близко к АВ-узлу. Поскольку автоматические предсердные тахикардии возникают и локализуются в предсердном миокарде (и поэтому аритмия сама по себе не зависима от АВ-узла), то появление АВ-блокады не оказывает воздействия на предсердную аритмию.
Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии
Мультифокальная предсердная тахикардия (МФГГГ, рис. 1.9) — наиболее частая форма автоматической предсердной тахикардии. Она характеризуется множественной (не менее трех форм) морфологией зубцов Р и нерегулярными интервалами PR. Полагают, что мультифокальная предсердная тахикардия — это результат наличия в миокарде нескольких автоматических фокусов, работающих с различными частотами. Аритмия в большинстве случаев связана с обострением хронического легочного заболевания, особенно у пациентов, получающих теофиллин.
Фармакологическая терапия автоматической предсердной тахикардии, как правило, не очень эффективна, хотя препараты, воздействующие на АВ-узел, иногда способны замедлять желудочковый ритм вследствие развития АВ-блокады II степени. Стратегия лечения автоматических предсердных аритмий заключается в активной терапии основного заболевания.
Реципрокные суправентрикулярные тахиаритмии
В целом, пациенты имеют реципрокные суправентрикулярные тахиаритмии, потому что они родились с аномальными электрическими путями, создающими потенциальные круги риентри. У таких пациентов, в отличие от больных с автоматическими суправентрикулярными тахиаритмиями, симптомы заболевания могут впервые проявляться в молодом возрасте на фоне полного здоровья. Большинство суправентрикулярных

Рис Л .9. Мультифокальная предсердная тахикардия (МФПТ) — это нерегулярная предсердная тахиаритмия, внешне сходная с фибрилляцией предсердий. Однако при МФПТ (в отличие от фибрилляции предсердий) каждому комплексу QRS предшествует обособленный зубец Р. Кроме того, регистрируются по крайней мере три различные формы зубцов Р, отражающие мультифокальное происхождение предсердной активности при данной аритмии
тахиаритмий, наблюдающихся у соматически здоровых пациентов, опосредованы механизмом риентри.
В табл. 1Л приведены пять основных категорий реци- прокных суправентрикулярных аритмий. Многие клиницисты объединяют эти аритмии (за исключением фибрилляции предсердий и трепетания предсердий, которые обычно четко различимы), диагностируя их как пароксизмальные предсердные тахикардии (ППТ). В большинстве случаев внимательный клиницист может установить, с какой именно специфической категорией ППТ он имеет дело (и назначить соответствующую терапию), путем простого, но тщательного анализа ЭКГ в 12-ти отведениях на фоне аритмии.
АВ-узловая реципрокная тахикардия
АВ-узловая реципрокная тахикардия — самая частая форма ППТ (около 60 % всех риентри суправентрикулярных тахиаритмий).

Рис. 1.10. АВ-узловая реципрокная тахикардия. А. У пациентов с АВ-узловой реципрокной тахикардией АВ-узел функционально разделен на два отдельных пути (а и (3). Как и в примерах, приведенных на рис. 1.6 и 1.7, ct-путь проводит более медленно, чем (3-путь, который, в свою очередь, имеет более длительный рефрактерный период по сравнению с таковым у a-пути. Поскольку скорость проведения импульса по p-пути выше, чем по a-пути, нормальный предсердный импульс достигает желудочков по P-пути. В. Преждевременный предсердный импульс может застать P-путь еще в рефрактерном состоянии в тот момент, когда a-путь уже вышел из рефрактерности. Проведение по a-пути медленное, в результате чего интервал PR удлиняется. С. При определенных условиях преждевременный импульс может блокироваться в p-пути и пройти вниз по a-пути (как в пункте В), а затем возвратиться обратно по P-пути и повторно пойти а-путем в антероградном направлении. АВ-узловая реципрокная тахикардия возникает, когда в АВ-узле устанавливается такое круговое движение импульса
При этой тахикардии круг риентри полностью заключен внутри АВ-узла, который функционально разделен на два отдельных пути (рис. 1.10), формирующих круг риентри, ответственный за аритмию. Поскольку петля риентри ограничена АВ-узлом, фармакологическое лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии включает препараты, воздействующие преимущественно на АВ-узел.
Тахикардия типа макрориентри, опосредованная дополнительным проводящим путем
Тахикардия, опосредованная дополнительным АВ-путем — еще один часто встречающийся тип суправентрикулярных ре- ципрокных тахикардий, — ответственна примерно за 30 % ППТ. Однако у большинства пациентов с такими дополнительными проводящими путями нет явного, манифестирующего синдрома WPW (Wolff—Parkinson—White). Вместо этого у них имеются скрытые дополнительные пути, то есть обходные тракты, которые не способны проводить импульс в антероградном направлении (от предсердия к желудочку), в силу чего волна дельта никогда не регистрируется. Скрытые дополнительные пути проводят электрические импульсы только в ретроградном направлении (от желудочка к предсердию).
Петля риентри, лежащая в основе этой тахикардии, формируется дополнительным путем (который почти всегда является ретроградным каналом) и нормальной АВ-проводящей системой (антероградный путь), связанными между собой предсердным и желудочковым миокардом (рис. 1.11). В связи с тем, что петля риентри имеет большой размер (включая АВ-узел, систему Гиса—Пуркинье, желудочковый миокард, дополнительный АВ-путь и предсердный миокард), она называется петлей макрориентри. Поскольку этот круг состоит из тканей различных типов, на него можно воздействовать на многих уровнях препаратами, оказывающими эффект на АВ-узел, дополнительный АВ-путь, желудочковый или предсердный миокард.
Внутрипредсердный риентри
Внутрипредсердный риентри лежит в основе весьма незначительного процента ППТ. Петля риентри при этом полностью располагается в предсердном миокарде и не затрагивает АВ-проводящую систему (рис. 1.12). Внутрипредсердный риентри похож на автоматическую предсердную тахикардию наличием обособленных (часто имеющих своеобразную форму) зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS, и возможностью возникновения АВ-блокады, не влияющей на саму тахикардию. Однако внутрипредсердный риентри, в отличие от автоматической тахикардии, характеризуется внезапным началом и купированием и может

Рис. 1.11. Тахикардия типа макрориентри, опосредованная дополнительным АВ-путем. А. Из-за наличия дополнительного АВ-соединения нормальный синусовый импульс проводится на желудочки по двум отдельным путям. Поскольку желудочек частично предвозбуждается (то есть некоторая часть желудочкового миокарда деполяризуется раньше через дополнительный путь), комплекс QRS имеет дельта-волну. У дополнительного пути рефрактерный период обычно длиннее, чем у нормальной проводящей системы (АВ-узел), по которой, в свою очередь, электрические импульсы проходят медленнее, чем по дополнительному пути (то есть имеется субстрат для риентри). В. Предсердная экстрасистола (НЖЭС) возникает в течение рефрактерного периода дополнительного пути, и поэтому проводится замедленно по нормальной проводящей системе. В результате комплекс QRS не имеет дельта-волны. С. Так как проведение по нормальной проводящей системе относительно медленное, то к тому времени, когда импульс достигает желудочков, дополнительный путь уже выходит из состояния рефракгерно- сти, и поэтому способен ретроградно провести импульс обратно к предсердию. В таком случае может установиться механизм риентри, когда импульс антероградно проводится по нормальной проводящей системе и ретроградно — по дополнительному пути. В результате наблюдается большая петля риентри (макрориентри)
индуцироваться электростимуляцией (подобно всем реци- прокным аритмиям). Внутрипредсердный риентри реагирует только на те препараты, которые воздействуют на предсердный миокард.


Трепетание и фибрилляция предсердий
Трепетание и фибрилляция предсердий являются особыми формами внутрипредсердных реципрокных тахикардий и в целом отличимы от других форм предсердных тахиаритмий (обычно обозначаемых как ППТ) при анализе ЭКГ в 12-ти отведениях.
При трепетании предсердий активность предсердий регулярная, превышает 200 уд/мин и обычно имеет типичную пилообразную форму (рис. 1.13). Трепетание предсердий почти всегда сопровождается АВ-блокадой, чаще всего в соотношении 2:1.
При фибрилляции предсердная активность непрерывная и хаотичная, при этом невозможно выделить обособленные зубцы Р (рис. 1.14). Желудочковый ответ совершенно нерегулярный, что отражает хаотическую природу предсердной активности.
Поскольку фибрилляция и трепетание предсердий являются внутрипредсердными аритмиями, АВ-блокада (которая

Рис. 1.13. Трепетание предсердий. Вверху — поверхностная ЭКГ; внизу — чреспищеводная электрограмма, напрямую регистрирующая предсердную электрическую активность. Обратите внимание, что на каждый комплекс QRS приходятся два предсердных импульса (заметных на внутрисердечной электрограмме); наблюдается АВ-блокада с типичным соотношением 2 : 1
наблюдается почти всегда) не влияет на саму аритмию. Лекарственная терапия обычно направлена на купирование аритмии препаратами, воздействующими на предсердный миокард, или на контроль желудочкового ответа препаратами, влияющими на АВ-проводимость.
СА-узловой риентри
СА-узловой риентри — это относительно нечастая аритмия, при которой, как полагают, петля риентри полностью заключена внутри СА-узла (то есть имеются два пути в СА-узле, как и при АВ-узловом риентри). Обособленные зубцы Р, идентичные синусовым, предшествуют каждому комплексу QRS. СА-узловой риентри отличается от нормальной синусовой тахикардии (с автоматическим механизмом) внезапным началом и купированием, а также возможностью ее индуцирования

Рис. 1.14. Фибрилляция предсердий. Обратите внимание на случайный, нерегулярный желудочковый ответ и отсутствие обособленных зубцов Р
электростимуляцией. На СА-узловой риентри воздействуют препараты, оказывающие эффект на СА- и АВ-узлы.
Триггерные суправентрикулярные тахиаритмии
Единственной суправентрикулярной тахикардией, обычно относимой к триггерной активности, является аритмия, наблюдающаяся при дигиталисной интоксикации. Дигиталис - ная интоксикация может продуцировать поздние следовые деполяризации (ПСД, см. рис. 1.16а), приводящие к предсердным тахикардиям. Поскольку дигиталис влияет также на АВ-проводимость, предсердная тахикардия при дигиталисной интоксикации часто сочетается с АВ-блокадой. Фактически, наличие предсердной тахикардии с АВ-блокадой всегда должно наводить на мысль о возможной дигиталисной интоксикации.
Электрокардиографические формы суправентрикулярных тахиаритмий
Тип суправентрикулярной аритмии нередко возможно устана- вить при анализе ЭКГ в 12-ти отведениях. Определить на ЭКГ трепетание и фибрилляцию предсердий достаточно просто. При суправентрикулярных тахикардиях, как правило, обозначаемых как ППТ (регулярные тахикардии с узкими комплексами QRS), весьма полезно определить соотношение зубцов Р и комплексов QRS и морфологию зубцов Р на фоне тахикардии. На рис. 1.15 приведены электрокардиографические характеристики, присущие четырем типам риентри, обычно объединяемым термином ППТ.