Суправентрикулярные тахиаритмии
Верапамил и дилтиазем нередко весьма эффективны при многих суправентрикулярных тахиаритмиях, так как воздействуют на сам механизм аритмии, купируя или предупреждая ее, или замедляют желудочковый ответ на фоне аритмии.
Предсердные тахиаритмии
Поскольку все предсердные аритмии локализуются в предсердном миокарде, кальциевые блокаторы оказывают на них очень незначительный эффект. Однако, в силу того что кальциевые каналы увеличивают рефрактерный период АВ-узла, они могут помочь в регуляции желудочкового ответа на фоне предсердной тахиаритмии.
Как правило, при предсердной фибрилляции контролировать желудочковый ответ легче, чем при трепетании предсердий или предсердной тахикардии. При двух последних аритмиях изменения частоты желудочкового ответа происходят не сглаженно, как это обычно наблюдается при фибрилляции предсердий, а внезапными дискретными «прыжками», например от АВ-проведения 2 :1 до 3 : 1 или 4 :1. Достичь такого эффекта очень трудно. С другой стороны, контролировать желудочковый ответ при хронической фибрилляции предсердий часто удается, хотя для получения адекватного желудочкового ответа может потребоваться сочетанное применение препаратов (кальциевые блокаторы плюс (3-блокаторы и/или дигоксин). В острой ситуации внутривенная инфузия дилтиазема весьма эффективна для нормализации желудочкового ритма при предсердных тахикардиях.
Мультифокальная предсердная тахикардия
Мультифокальная предсердная тахикардия встречается почти исключительно при острых заболеваниях, чаще всего при острой дыхательной недостаточности. Полагают, что эта аритмия опосредована следовыми деполяризациями, а значит, в некоторых случаях верапамил способен не просто увеличивать степень АВ-блокады, но и подавлять саму аритмию.
АВ-узловая реципрокная тахикардия и тахикардия по типу макрориентри
Реципрокные аритмии, включающие АВ-узел в петлю риентри, очень восприимчивы к терапии кальциевыми блокаторами. Эти препараты купируют такие аритмии посредством замедления деполяризации АВ-узла и увеличения его рефрактерное™. В результате этих электрофизиологических эффектов возникает АВ-блокада типа Мобиц I (АВ-блокада II степени характеризуется прогрессирующим удлинением АВ-узлового проведения вплоть до выпадения очередного импульса). Поскольку эта аритмии требуют проведения по АВ-узлу в каждом цикле, для их купирования достаточно блокады единственного импульса в АВ-узле. Внутривенное струйное введение верапамила чрезвычайно эффективно (более 90 % случаев) для экстренного купирования аритмии. Верапамил и дилтаазем умеренно эффективны при назначении иХс целью профилактики рецидивов ре- ципрокных аритмий.
Желудочковые тахиаритмии
Как отмечалось выше, медленные кальциевые каналы не участвуют в деполяризации типичной миокардиальной клетки. Следовательно, ни верапамил, ни дилтаазем не годятся для лечения типичных реципрокных желудочковых тахиаритмий.
Описаны, однако, два клинических синдрома, при которых верапамил помогает при лечении желудочковой тахикардии: повторяющиеся мономорфные желудочковые тахикардии (обусловленные, по всей вероятности, каналопатией) и идиопатическая левожелудочковая тахикардия (которая может быть формой тахикардии риентри, включающей патологические чувствительные к верапамилу волокна Пуркинье). Эти синдромы подробно обсуждаются в главе 12.
Токсичность и взаимодействие с другими препаратами
Верапамил имеет выраженный отрицательный инотропный эффект и может провоцировать развитие застойной сердечной недостаточности у пациентов с левожелудочковой дисфункцией. Как и другие кальциевые блокаторы (многие из которых предназначены только для лечения гипертензии), верапамил способен вызывать выраженную гипотензию. К другим побочным явлениям относятся запоры, головокружение, тошнота, головные боли, отеки и брадиаритмии. (Последние наблюдаются почти исключительно у пациентов с патологией СА- или АВ-узлов.) Гипотензия порой усугубляется при сочетании ве- рапамила с другими антигипертензивными средствами. Отрицательный инотропный эффект может суммироваться при комбинированном применении верапамила с флекаинидом, дизопирамидом или (3-блокаторами. Верапамил способен увеличивать уровни карбамазепина, циклоспорина и теофиллина. Рифампин и фенобарбитал иногда снижают концентрацию верапамила. У пациентов, принимающих литий, верапамил может, с одной стороны, уменьшить его сывороточный уровень, а с другой — увеличить чувствительность к литию.
Дилтиазем также обладает отрицательным инотропным эффектом, но клинически выраженное нарушение левожелудочковой функции на фоне применения дилтиазема наблюдается довольно редко. Как и верапамил, дилтиазем иногда вызывает брадиаритмию и гипотензию. Сообщалось о случаях возрастания уровней печеночных трансаминаз. Другие побочные явления включают дерматит, головную боль, головокружение и слабость.
Брадикардия, гипотензия и, возможно, ухудшение желудочковой функции — это проявления аддитивного эффекта дилтиазема при его применении с (3-блокаторами или антигипертензивными средствами. При приеме циметидина и рани- тидина не исключено увеличение уровня дилтиазема. Дилтиазем, в свою очередь, повышает уровни дигоксина, циклоспорина и карбамазепина.