Тахиаритмия torsades de pointes

  Название «torsades de pointes» присвоено полиморфным желудочковым тахикардиям, вызванным удлинением интервала QT или другими аномалиями реполяризации. Как сообщалось в главе 1, причиной этих аритмий считается развитие следовых деполяризаций, которые, в свою очередь, являются результатом использования антиаритмических средств.
Препараты, увеличивающие продолжительность сердечного потенциала действия (класс IA и III класс), могут продуцировать паузозависимые желудочковые тахиаритмии, которые опосредованы ранними следовыми деполяризациями. Как указывалось в главе 1 (см. рис. 1.16), эти аритмии обычно проявляются как частые, рецидивирующие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии с предшествующими им паузами. Нередко они протекают бессимптомно, но способны приводить к обмороку или смерти.
Проаритмию, происхождение которой обусловлено этим механизмом, подозревают в любом случае, когда при лечении хинидином, прокаинамидом, дизопирамидом, соталолом или дофетилидом у пациентов наблюдаются эпизоды головокружения или обмороки. В случае применения соталола или дофетилида риск развития тахиаритмии torsades de pointes напрямую зависит от величины интервала QT: чем длиннее интервал QT, тем выше риск. Такая взаимосвязь гораздо менее выражена для препаратов класса IA. Встречаемость тахиаритмии torsades de pointes при терапии большинством препаратов класса IA и III класса составляет, как правило, 2—5 %.
Токсические уровни дигоксина могут спровоцировать полиморфную желудочковую тахикардию за счет образования поздних следовых деполяризаций (рис. 1.15В). Данный тип аритмии не зависит от паузы. Появление новой полиморфной желудочковой тахикардии или обмороков на фоне лечения ди- гоксином указывает на необходимость измерения концентрации дигоксина.
Ухудшение гемодинамики
К сожалению, сведений об аритмии, являющейся результатом сердечной декомпенсации или гипотензии, обусловленной приемом антиаритмических препаратов, гораздо меньше. Острая сердечная недостаточность вызывает аритмии посредством аномального автоматизма (аритмии при неотложных состояниях), гипотензия — посредством того же механизма или за счет рефлекторной симпатической стимуляции. Таким образом, применение антиаритмических препаратов, снижающих сократительную способность сердца ((3-блокаторы, кальциевые блокаторы, дизопирамид или флекаинид) или обладающих вазодилатационными свойствами (кальциевые блокаторы, некоторые (3-блокаторы и внутривенные формы хинидина, прокаинамида, бретилия или амиодарона), иногда приводит к сердечным аритмиям.
Вероятность проаритмии
Хотя о потенциальной возможности усугубления сердечных аритмий под действием антиаритмических препаратов известно уже несколько десятилетий, серьезность этой проблемы осознана только в последние годы. Наиболее значительным событием, привлекшим внимание к данному вопросу, стала публикация результатов исследования CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial [1]), в котором пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие сниженную фракцию выброса и выраженную желудочковую эктопию, были разделены на группы приема плацебо или одного из трех антиарит- мических препаратов класса 1C (энкаинид, флекаинид или морицизин), эффективных, как было предварительно выявлено, для подавления эктопии. Исследование проводилось с целью проверки гипотезы о том, что подавление эктопии может снизить смертность у таких пациентов. Оказалось, однако, что у больных, получавших энкаинид и флекаинид, отмечалось четырехкратное увеличение риска внезацной смерти (у пациентов, леченных морицизином, обнаружилось отсутствие эффекта препарата) и достоверное повышение общей смертности. Возрастание риска фатальных аритмий не ограничивалось первыми несколькими днями или неделями лекарственной терапии, а сохранялось в течение всего периода наблюдения.
Результаты исследования CAST в корне изменили представление о препаратах класса 1C, но очевидно, что эти результаты, по крайней мере до некоторой степени, применимы и к остальным антиаритмическим средствам. В других исследованиях было также продемонстрировано, что как хинидин при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий, так и препараты I класса при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, вызывали достоверное возрастание смертности.
Благодаря вышеуказанным исследованиям большинство электрофизиологов убедились, что проаритмические эффекты препаратов I класса «перевешивают» их антиаритми- ческое действие, по крайней мере у пациентов с заболеваниями сердца. Еще недавно в некоторых кругах считалось модным восхвалять относительное превосходство препаратов III класса, хотя при их применении (за исключением, возможно, амиодарона) также существует значительный риск возникновения проаритмии. Назначение антиаритмических препаратов всегда чревато риском ухудшения сердечного ритма вместо его улучшения. (Относительный риск выраженных форм проаритмии для препаратов классов IA, IB, 1C и III
класса см. в табл. 9.1.) Антиаритмические средства следует применять только для увеличения выживаемости или для устранения выраженной симптоматики. Когда врач вынужден прибегнуть к помощи антиаритмического препарата, он должен осознавать, что обязан сделать все возможное для минимизации риска развития симптоматической или угрожающей жизни проаритмии.
Относительный риск проаритмии, индуцированной
антиаритмическими препаратами
Таблица 9.1

Препарат

Риск ухудшения реципрокной тахикардии

Риск тахиаритмии torsades de pointes

Класс IA



• Хинидин

++

++

• Прокаинамид

++

++

• Дизопирамид

++

++

КлассIB



• Лидокаин

+

0

• Мексилетин

+

0

• Фенитоин

+

0

Класс 1C



• Флекаинид

+++

0

• Пропафенон

+++

0

• Морицизин (этмозин)

+++

+

Класс III



• Амиодарон (кордарон)

+

+

• Соталол

+

+++

• Ибутилид

+

+++

• Дофетилид

+

+++

Поскольку желудочковая тахикардия типа риентри (и ее ухудшение под действием препаратов) обычно наблюдается только у пациентов с сердечными заболеваниями, следует соблюдать особую осторожность, назначая им антиаритмические препараты. При этом нужно убедиться, что уровни электролитов (особенно калия) имеют нормальные значения. Кроме того, сердечная функция должна быть оптимизирована, ибо ухудшение гемодинамики способно усугубить аритмию. Ишемию миокарда необходимо лечить интенсивно, так как она не только сама по себе вызывает аритмии, но и увеличивает вероятность их индуцирования антиаритмическими препаратами.
Тахиаритмия torsades de pointes может встречаться у нормальных в остальном индивидуумов, склонных к развитию следовых деполяризаций, когда какой-либо фактор удлиняет потенциал действия. Поэтому для возникновения данной формы проаритмии вовсе не обязательно наличие сердечной патологии; появление тахиаритмии torsades de pointes не исключено у любого пациента, леченного препаратами класса IA или III класса (по крайней мере до тех пор, пока не станет доступным генетический скрининг на torsades de pointes). В начале антиаритмической терапии проводят мониторирование ЭКГ в течение нескольких дней, поскольку такие проаритмии чаще всего возникают в первые 3—4 дня лечения (хотя могут быть диагностированы в любое время). При терапии соталолом и дофетилидом в нагрузочной дозе необходимо тщательно следить за интервалом QT, а также за уровнем калия в сыворотке; у пациентов, которым требуется назначение диуретиков, выводящих калий, антиаритмические средства применяют с осторожностью.
Взаимодействие между препаратами
При взаимодействии с другими препаратами антиаритмические средства оказывают больше, чем просто свой собственный эффект. Характер их взаимодействия обычно предполагает конкуренцию препаратов за сывороточные белки, с которыми они связываются, или изменения печеночного метаболизма, индуцированного препаратами. Основные взаимодействия между антиаритмическими средствами и другими препаратами суммированы в табл. 9.2 (см. также информацию о конкретных ан- тиаритмических препаратах).
Основные взаимодействия антиаритмических препаратов


Уровень препарата

Уровень препарата

Увеличивает уровень

Уменьшает уровень

Препарат

в плазме

в плазме или эффект

в плазме или эффект



увеличивается

препаратов

препаратов

Класс IA
Хинидин

Амиодарон

Фенобарбитал

Антихолинергиче-




Фенитоин

ские средства




Рифампин

Варфарин
Фенотиазины
Дигоксин


Прокаинамид

Амиодарон
Триметоприм
Циметидин

Этанол



Дизопирамид


Фенобарбитал
Фенитоин
Рифампин



Класс IB
Лидокаин

Пропранолол Метоп рол ол Циметидин

Фенобарбитал



Препарат

Уровень препарата в плазме уменьшается

Уровень препарата в плазме увеличивается

Увеличивает уровень в плазме или эффект препаратов

Уменьшает уровень в плазме или эффект препаратов

Мексилетин

Циметидин

Фенитоин

Теофиллин



Хлорамфеникол

Фенобарбитал

Лидокаин



Изониазид

Рифампин

Фенитоин


Фенитоин

Циметидин

Теофиллин

Теофиллин



Изониазид


Хинидин



Сульфаниламиды


Дизопирамид



Амиодарон


Лидокаин
Мексилетин


Класс 1C
Флекаинид

Амиодарон
Циметидин
Пропранолол
Хинидин


Дигоксин


Пропафенон

Циметидин

Фенобарбитал

Дигоксин



Хинидин

Фенитоин

Пропранолол




Рифампин

Метопролол
Теофиллин


Взаимодействие между препаратом и имплантированным устройством
Антиаритмические средства иногда препятствуют нормальному функционированию электрокардиостимулятора (ЭКС) или имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Такое взаимодействие редко бывает выраженным. Препараты класса IA способны увеличивать пороги электростимуляции, но только при токсических уровнях, а препараты класса 1C, соталол и амиодарон,— при терапевтических уровнях, хотя такое увеличение достигает клинически значимой степени весьма нечасто. Эффекты антиаритмических препаратов на пороги электростимуляции суммированы в табл. 9.3. Взаимодействие антиаритмических средств с ИКД может проявляться несколькими формами и часто является клинически существенным. Применение антиаритмических препаратов чревато возникновением двух основных проблем: они могут изменять количество энергии, необходимой для успешной дефибрилляции; они могут изменять характеристики самой аритмии, подвергающейся лечению.
Таблица 9.3
Эффект антиаритмических препаратов на пороги электростимуляции

Увеличение при нормальной концентрации препарата

Увеличение при токсической концентрации препарата

Без увеличения

Флекаинид

Хинидин

Лидокаин

Пропафенон

Прокаинамид

Мексилетин

Амиодарон

Дизопирамид


Соталол



Факт влияния антиаритмических средств на уровень энергии, необходимой для нормальной дефибрилляции, очень важен, поскольку возрастание порога дефибрилляции может привести к неэффективности работы ИКД. Эффекты различных препаратов на энергию дефибриллирующего импульса суммированы в табл. 9.4. В целом, средства, блокирующие натриевые каналы, повышают энергетический порог дефибрилляции (поэтому препараты класса 1C имеют самое выраженное действие, а классов IA и IB — сравнительно меньшее), а средства, блокирующие калиевые каналы (например сота- лол), наоборот, его уменьшают. Препараты, воздействующие и на натриевые, и на калиевые каналы (например препараты класса IA и амиодарон), имеют смешанные эффекты: они способны как увеличивать порог дефибрилляции, так и снижать его. При назначении пациенту с ИКД антарктического средства, которое потенциально может увеличить пороговую энергию дефибрилляции, ему необходимо выполнить повторную проверку порогов дефибрилляции после окончания нагрузочной фазы препарата, чтобы убедиться, что ИКД имеет достаточный запас энергии для надежной дефибрилляции пациента.
Антиаритмические препараты могут также взаимодействовать с ИКД, изменяя характеристики желудочковой тахикардии, наблюдающейся у пациента. Замедляя желудочковую тахикардию, препарат повышает чувствительность аритмии к антитахикардитической электростимуляции, увеличивая тем самым потенциальную эффективность имплантированного кардиовертера-дефибриллятора. Однако если частота желудочковой тахикардии окажется ниже той, при которой ИКД ее распознает, препарат способен привести к нарушению детектирующей функции устройства (и к неэффективности лечения). Антиаритмические средства могут также вызывать учащение возникновения пароксизмов желудочковой реци- прокной тахикардии, которая в отдельных случаях даже становится постоянно рецидивирующей, индуцируя многократную терапию ИКД, что субъективно воспринимается как дискомфорт и приводит к преждевременному истощению батареи.
Таблица 9.4
Эффект антиаритмических на пороги дефибрилляции препаратов

Увеличение

Смешанный эффект

Снижение

Флекаинид

Хинидин

Соталол

Пропафенон

Прокаинамид


Лидокаин

Амиодарон


Мексилетин



При назначении антиаритмического препарата пациенту с ИКД ему необходимо предварительно провести электрофи- зиологическое исследование на фоне терапии для повторного определения характеристик аритмии, чтобы убедиться в оптимальном программировании ИКД для ее лечения.
Литература
1. Echt DS, Liebson PR, Mitchell В, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or placebo. N Engl J Med 1991; 324: 781.

Источник: Фогорос Р.Н., «Антиаритмические средства. Изд. 2-е.» 2009

А так же в разделе «  Тахиаритмия torsades de pointes »