Дивертикулы пищевода

  Дивертикулы являются одним из наиболее частых доброкачественных заболеваний пищевода. Их подразделяют на три основные группы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, пограничные) дивертикулы; 2) дивертикулы бифуркационного уровня; 3) эпифренальные дивертикулы.
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы. Наиболее радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном дренаже дивертикула, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в очень редких случаях при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

б
  1. Операция при атрезии пищевода. Ушивание пищеводно-трахеальной фистулы. а — н — этапы операции.


  2. а

  1. Операция при атрезии пищевода. Разъединение двух пищеводно-трахеальных свищей с пищеводным анастомозом конец в конец. а—г — этапы операции.

В настоящее время наиболее предпочтительной операцией является одномоментная дивер- тикулэктомия, которая нами выполняется следующим образом. Разрез кожи делают по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, поскольку дивертикул обычно располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколько выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной железы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком Ф арабе фа кнаружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажают пищевод. При этом следует избегать травмы гортанного нерва, располагающегося в пищеводно-трахеальной бороздке. Обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как правило, располагаются на уровне перстневидного хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула располагаются расширенные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких зажима, между которыми шейку дивертикула пересекают и дивертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения просвета пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пищевода, но и не следует оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива Дивертикула. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтение последнему, поскольку механический шов, наложенный аппаратом УАП, не сопровождается раздавливанием тканей (рис. 24). После этого накладывают узловатые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 25). К линии швов (но не непосредственно на них) пищеводной стенки подводят резиновый дренаж и рану ушивают.
В послеоперационном периоде в течение 3— 5 дней запрещается прием пищи и воды через рот. С 4—6-го дня больной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализации обычно удовлетворительны.
По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим моментом в возникновении шейных дивертикулов являются ахалазия т. сгусо- pharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962; Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время оперативного вмешательства отмечается выраженное утолщение этой мышцы, располагающейся обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим Jackson (1926) предложил ди- лятацию для устранения спазма этой мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению дивертикула рассекать перстневидноглоточную мышцу. Belsey (1966) производит миотомию и дивертикулэктомию только при больших дивертикулах с узкой шейкой, при небольших дивертикулах с широкой шейкой миотомию сочетает с дивертикулопексией.
Бифуркационные дивертикулы. Уже само название этих дивертикулов — эпибронхиаль- ные, бифуркационные — указывает, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с левым главным бронхом на передней стенке пищевода.
Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров с явлениями стаза в них, осложненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с выраженной клинической симптоматикой дивертикула, проявляющейся постоянными тугими болями за грудиной.
В настоящее время для оперативного лечения бифуркационных дивертикулов применяются дивертикулэктомия и инвагинация по Жирару. Операция выполняется трансплевральным доступом. Правосторонняя торакото- мия в пятом — шестом межреберье. Легкое отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме- диастинальная плевра. Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обычно фиксирован спайками в средостении. При затруднениях в обнаружении дивертикула целесообразно раздувание пищевода воздухом
через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дивертикул со всех сторон, основание его прошивают или с помощью сшивающих аппаратов (рис. 26), или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления дивертикула слизистую оболочку прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку (рис. 27) пищевода. Линии швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой поливиниловой губки, ивалона (Т. А. Суворова,
Э.              Н. Ванцян). В случаях неуверенности в надежности шва мы предпочитаем прикрывать линию анастомоза заплатой на ножке из плевры (рис. 28).
Инвагинация дивертикула применяется при небольших дивертикулах, которые при погружении в просвет не могут вызвать сужения просвета пищевода. Э. Н. Ванцян рекомендует инвагинацию дивертикула выполнять с помощью кисетного или однорядного узловых швов, наложенных в продольном направлении.
Эпифренальные дивертикулы обычно располагаются на задне-правой стенке пищевода на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и под- слизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.
Лечение эпифренальных дивертикулов оперативное.
В настоящее время операцией выбора является дивертикулэктомия. Наиболее удобным является правосторонний доступ по 7—8 меж- реберью. Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул, шейку дивертикула прошивают механическим (рис. 29) (предпочтительно) или непрерывным кетгутовым швом, а также синтетическим швом с атравматиче- ской иглой 4-00. Второй ряд швов накладывают на              мышечную оболочку пищевода
(рис. 30). Линию швов укрепляют лоскутом диафрагмы (рис. 31).
  1. Резекция шейного дивертикула пищевода при помощи УКЛ-40.


  1. Резекция шейного дивертикула пищевода при помощи УКЛ-40. Укрепление линии швов.


26
2 6. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.
27. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов.
2 8 . Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов медиа- стинальной плеврой.

31
  1. 9. Удаление              эпифренального              дивертикула

пищевода.
  1. Удаление              эпифренального              дивертикула

пищевода. Второй ряд швов на пищеводе.
  1. Удаление              эпифренального              дивертикула

пищевода.              Укрепление              линии швов
плеврой.

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Дивертикулы пищевода »