Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой смещение желудка и других органов брюшной полости в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие.
Они бывают трех типов:

1. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая составляет около 90% всех грыж пищеводного отверстия. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяются нормальные соотношения между пищеводом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.
2. Параэзофагальная грыжа. Встречается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходит дно и большая кривизна желудка.
3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и Рубцовых процессов в стенке пищевода.

Хирургическое лечение показано при больших грыжах, не поддающихся консервативному лечению; при наличии пептического болевого эзофагита с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечений; при наличии пептической стриктуры пищевода; при грыжах с выраженной регургитацией и легочными осложнениями.
При операциях по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются абдоминальный и чресплевральный доступы. Абдоминальный доступ применяется у пожилых больных, а также в тех случаях, когда имеется сопутствующая патология со стороны органов брюшной полости (язвенная болезнь, камни желчного пузыря и др.). К недостаткам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение швов на них.
Чресплевральный доступ показан относительно молодым и крепким больным. Он обеспечивает большую свободу манипуляций, дает возможность хорошо восстановить пищеводное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ревизия органов брюшной полости.
Большое количество операций, применяющихся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, можно разделить на следующие группы.

1. Операции, суживающие пищеводное отверстие диафрагмы и укрепляющие пищеводно-диафрагмальную связку.
2. Гастрокардиопексия.
3. Операции, воссоздающие угол Гиса.
4. Фундопликации.
5. Операция Белси.

Операции первой группы получили широкое распространение после работ Harrington (1949) и Allison (1951).
Harrington (1949) предложил следующую операцию при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. После лапаротомии и извлечения грыжевого содержимого в брюшную полость удаляется избыток брюшинного мешка, оставляя на пищеводе полоску в 1—2 см (рис. 54). Пищевод смещается вправо и фиксируется узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы с захватом остатков пищеводно-диафрагмальной связки (рис. 55). После этого накладываются П-образные швы на ножке диафрагмы (рис. 56). Иногда ушивание ножки диафрагмы производят с обеих сторон от пищевода. После ушивания кардия фиксируется к диафрагме с захватом в швы остатков грыжевого мешка (рис. 57). Иногда при большом отверстии Harrington подкреплял линию швов полоской из широкой фасции бедра.
Allison придает большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии правой ножки диафрагмы и функции пищеводнодиафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление указанных образований.
Производится левосторонняя торакотомия в седьмом-восьмом межреберье. Отделяют легкое от медиастинальной плевры. Последнюю рассекают над пищеводом и продлевают разрез на грыжевое выпячивание. Пищевод выделяют из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажают ножки диафрагмы и накладывают 3—5 провизорных швов (рис. 58). В верхний шов захватывают и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии

3. см от края пищеводного отверстия рассекают и вскрывают брюшную полость. Пальцами, введенными через разрез в брюшную полость, выпячивают в грудную полость пищеводно-диафрагмальную связку. Отступя на

1. см от пищевода, рассекают связку, избыток ее иссекают (рис. 59), производя тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки подшивают П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего пищеводно-диафрагмальная связка фиксируется к нижней поверхности диафрагмы (рис. 60). После этого завязывают наложенные на ножки швы, суживая пищеводное отверстие диафрагмы до размера, пропускающего кончик пальца. Ушивают отверстие в диафрагме (рис. 61), дренируют и ушивают плевральную полость.

Операция Аллисона дает значительный процент рецидивов грыжи (10) и у 25% оперированных сохраняются явления рефлюкса. Поэтому в настоящее время эти операции в самостоятельном виде применяются редко и являются составной частью более сложных операций.
Операция гастрокардиопексии заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении, по возможности, клапанной функции кардии. Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации пищеводно-желудочного угла применил кожный U-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Ram- pal с этой же целью использовал круглую связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желудок подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из операций этой группы оказалась операция Хилла

1967. , который считает, что основной фиксирующей частью пищеводно-желудочного соединения является задняя часть пищеводнодиафрагмальной связки, прочно связанной с предаортальной связкой. Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отвер-

56. Операция Геррингтона. Сшивание              57.              Операция              Геррингтона. Фиксация
ножек диафрагмы,              пищевода              к              ножкам              диафрагмы.

58. Операция Аллисона. Провизорные швы на ножки диафрагмы.
59. Операция Аллисона. Иссечение грыжевого мешка.

60. Операция Аллисона. Подшивание пищевода к диафрагме.
61. Операция Аллисона. Конечный этап операции.

62. Операция Хилла. Рассечение брюшины над пищеводом.

64. Операция Хилла. Фиксация кардии к преаортальной фасции и ножкам диафрагмы.

стия диафрагмы, по его мнению, является отсутствие или ослабление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаорталь- ной фасции.
Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку (рис. 62). Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку (рис. 63). Накладывают и завязывают Z-образные швы на ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие должно пропускать только указательный палец. Желудок поворачивают кпереди. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечный слой желудка и затем предаортальную фасцию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса (рис. 64).
Широкое распространение для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопли- кация, разработанная Nissen (1961).
Верхне-срединная лапаротомия. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязывать 1—2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочноселезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Дном желудка как манжеткой окутывают пищевод (рис. 65).
Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода (рис. 66). В заключение операции желудок подшивают к передней брюшной стенке (рис. 67).
За последние годы среди зарубежных хирургов получила распространение операция Белей, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшного отдела пищевода с одновременной фундопликацией.
Задне-боковая левосторонняя торакотомия по седьмому — восьмому межреберью. Пищевод мобилизуют до нижней легочной вены, сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и кардию извлекают через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого перевязывают и пересекают 1—2 короткие желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы. Для облегчения этого перикард отделяют от диафрагмы. Швы проводят через сухожильную часть медиальной и поверхностные мышечные пучки латеральной стенки, не захватывая всю ножку. По передне-боковой поверхности пищевода и кардии накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на желудок на 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения (рис. 68). Второй ряд начинается на стенке пищевода на 1 см выше и проходит через желудок на 2 см ниже предыдущих швов, проходя также через сухожильную часть диафрагмы (рис. 69). Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют к диафрагме. После завязывания этих швов кардия погружается в брюшную полость. Завязывают провизорные швы на ножках диафрагмы (рис. 70). Ушивают плевральную полость.
По данным зарубежных авторов, операция Белси дает наименьшее число рецидивов и наиболее надежную профилактику реф- люкса.
Успех операции Belsey связывают с устранением боковой тяги на пищеводно-диафрагмальную связку путем ее пересечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением острого угла Гиса и клапанного механизма (рис. 71), восстановлением нормальной позиции внутрибрюшного отдела пищевода, мускулатуры пищеводного отверстия диафрагмы.
Из операций третьей группы наиболее совершенной является операция Латейста

1968. , которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардиоэзофагаль- ной области (рис. 72, 73).

66. Фундопликация по Ниссену. Вид операции после укутывания пищевода дном желудка.
67. Фундопликация по Ниссену. Подшивание дна желудка к передней брюшной стенке.

68. Операция Бэлси. Первый ряд швов              69.              Операция              Бэлси.              Второй              ряд              швов,

на пищевод и дно желудка.

70. Операция Бэлси. Швы на ножки диафрагмы.

72. Операция Латаста. Швы на ножки              73.              Операция              Латаста.              Фундофренико-
диафрагмы.              пексия.

74. Операция Тупэ. Подшивание дна желудка к правой ножке диафрагмо1.
75. Операция Тупэ. Конечный этап операции.

Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоздания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивается к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембрану подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операция заканчивается.
Dor (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки швы, но окутывать пищевод не полностью со смещением дна желудка кпереди. Toupet — в такой же методике, но со смещением дна желудка кзади (рис. 74, 75). А. А. Шалимов при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяет в основном две методики операций. При грыжах, не сопровождающихся выраженным пептическим эзофагитом,— операцию, аналогичную операции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел желудка. Обнажают и накладывают провизорные П-образные швы. Пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют, накладывая швы на остатки пищеводно-диафрагмальной связки и диафрагму, в пищеводном отверстии диафрагмы (рис. 76). Кардию фиксируют к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы. После этого завязывают провизорные швы и подшивают к диафрагме дно желудка, располагая его спереди пищевода (рис. 77). При грыжах пищеводного отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, применяют фундопликацию по Ниссену.
Параэзофагальная грыжа является более редкой патологией, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае пищеводно-желудочное соединение располагается под диафрагмой, пищеводно-диафрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость рядом
с пищеводом через расширенное пищеводное отверстие. Содержимое параэзофагальной грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев грыжевое выпячивание располагается не рядом с пищеводом, а отдельно от него фиброзно-мышечными волокнами. Параэзофагальная грыжа при увеличении своих размеров может сместиться в средостение и кардию. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым грыжевого мешка могут быть тонкий и толстый кишечник, сальник, селезенка. При бессимптомном течении параэзофагальная грыжа может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании. В клинически выраженных случаях параэзофагальная грыжа проявляется симптомами сдавления или ущемления выпавших органов. Диагностика этих грыж не представляет больших затруднений. При обзорной рентгеноскопии отмечается внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Исследование желудка и кишечника с помощью контрастной массы позволяет точно определить содержимое грыжевого мешка.
Ввиду опасности увеличения размеров грыжи и угрозы ущемления параэзофагальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выполняется фундопликация по Ниссену.