Инвагинационные анастомозы

  Анастомозы этого типа харатеризуются инвагинацией в кишку пищеводно-кишечного соустья, которое и является верхушкой инваги- ната. Впервые инвагинационный анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937).
Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборн (1951): к пищеводу подводят пересеченную и мобилизованную петлю тонкой кишки. Пищевод и кишку прошивают тремя симметрично расположенными швами через все слои. Оба конца нитей проводят в просвет кишки и выкалывают через ее стенку со стороны слизистой оболочки на расстоянии 5—6 см от края. Потягивая за нити, пищевод инваги- нируют в просвет кишки. При этом завертывается внутрь верхний край тонкой кишки. Нити завязывают и срезают. Накладывают второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом конец в бок (рис. 150). На 20 операций автор не наблюдал несостоятельности швов.
Чехословацкий, хирург Laska (1957) предложил следующий довольно сложный способ
инвагинационного соустья. Отдельными узловатыми швами сшивают заднюю стенку анастомоза со стороны слизистой оболочки с тщательной адаптацией слизистой. Затем накладывает U-образные субмукозно-мышечные швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, проходящие в продольных мышцах пищевода. Перед переходом с задней стенки на переднюю накладывают следующим образом четыре ин- вагинационных шва. Отступя 6 см от анастомоза, проводят в просвет кишки нить с иглой. Прошивают слизистую оболочку пищевода, затем слизистую оболочку кишки и конец нити выводят наружу рядом со вколом. На расстоянии 3 см от анастомоза на кишку накладывают кисетный шов. Четыре инвагинационных шва подтягивают и завязывают после того, как наложены два ряда швов на переднюю стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка инвагината располагается на уровне кисетного шва, который завязывают. Анастомоз фиксируют к медиастинальной плевре (рис. 151).
Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и мобилизованную петлю кишки проводят через окно в брыжейке поперечноободочной кишки. Через кишку проводят две кетгутовые нити и выводят их на расстоянии 15 см от орального края кишки. При гастроеюнопластике их проводят через просвет кишки. Накладывают шов на заднюю губу анастомоза. Концами ранее проведенных кетгутовых нитей прошивают с двух сторон через все слои пищевод с кишкой. Нити завязывают. Сшивают переднюю стенку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кетгутовые нити и надвигая кишку на пищевод, инвагинируют его в просвет кишки на глубину 2 см. Спереди и сзади накладывают по 3—4 поддерживающих шва между пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза фиксируют к диафрагмально-пищеводному листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, место прокола ушивают (рис. 152).
Анастомозы, формируемые двух-трехрядны- ми швами. Эзофагоеюноанастомоз по Орр — Ханту — Накаяме:              мобилизованную петлю
кишки пересекают, отводящий конец ее ушивают. Накладывают пищеводно-кишечный анастомоз конец в бок двух-трехрядными швами. Приводящую петлю анастомозируют по Ру (рис. 153, a). Nakayama не ушивает конец пересеченной кишки, а соединяет его с этой же петлей конец в бок.
Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк: авторы описали (1949) горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. К пищеводу подводят петлю тонкой кишки и между задней стенкой пищевода и кишкой накладывают П-образные узловые швы. Внутренний ряд швов — обвивной непрерывный через все слои с обязательным захватом слизистой оболочки. Спереди линию швов анастомоза укрывают П-образными узловыми швами с дополнительной перитонизацией линии швов диафрагмальной брюшиной. Между петлями тонкой кишки накладывают брауновский анастомоз (рис. 153, б).
Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову — Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон к вертикально расположенной короткой отводящей петле узловатыми швами, захватывающими ножки диафрагмы. Заднюю стенку анастомоза прошивают в два ряда узловыми серозно-мышечными швами. Третий ряд накладывают через все слои кишки и пищевода с обязательным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы погружают полукисетными швами, после чего накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 153, в). По данным С. С. Юдина, летальность при этом виде анастомоза составляла 50%, из них от несостоятельности швов — 57%. Недостаточность швов, как правило, возникла на передней стенке, где пищевод более всего выделяется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон
  1. наблюдал несостоятельность швов у 12 больных из 62 оперированных. Аналогичную методику применял А. Г. Савиных (1954), накладывавший двухрядный шов на обе стенки анастомоза и укрывавший при возможности анастомоз приводящей петлей.

Горизонтальный эзофагогастроеюноанасто- моз по В. И. Казанскому (1949): накладывают трехрядный шов на заднюю стенку и двухрядный — на переднюю. Анастомоз укрывают спереди петлей приводящей кишки аналогично способу Гиляровича (рис. 153, г).
Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофа- гоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25: после гастрэктомии на пищевод накладывают обвивной или кисетный шов. В петле тонкой кишки на месте будущего брауновского анастомоза делают отверстие, через которое проводят тубус аппарата до места анастомоза. Через прокол кишки вводят шток с грибом, который подводят в пищевод. Затягивают кисет. Гриб и корпус аппарата сближают до метки. Пищевод и кишку прошивают танталовыми швами. Винт аппарата отпускают, удаляют аппарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в кишке используют для брауновского соустья (рис. 154). Преимуществом аппаратного метода является быстрота его выполнения, отсутствие воспалительных изменений в тканях анастомоза, что снижает опасность возникновения недостаточности швов анастомоза.
К недостаткам аппаратного метода относится меньшая асептичность, большая ригидность анастомоза (скобки аппарата образуют своего рода каркас, препятствующий спадению стенок анастомоза), большая частота рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. Поэтому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богданов (1969) рекомендуют накладывать пищеводно-кишечный анастомоз вручную. Аппаратный способ показан в случаях необходимости быстрого окончания операции, при больших трудностях для анастомоза вручную (операция Савиных, короткий пищевод).
По мнению В. Е. Петерсона, аппарат более показан в тех случаях, когда патологические изменения в стенке пищевода создают угрозу возникновению осложнений. Он надсекает мышечную оболочку и накладывает первый аппаратный шов на слизистую оболочку, второй — на мышечный слой вручную.
В.              Р. Белкин (1962) предложил накладывать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок с помощью аппарата НЖКА.

153. Пищеводно-кишечные анастомозы.
а — по Орру — Ханту — Накаяме; б — по Пэк-Мак Ниру; в — по Сапожникову Юдину; г — по Казанскому.

Методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Восстановительный этап после гастрэктомии включает в себя следующие задачи:              1) создание достаточного
резервуара, 2) предотвращение рефлюкса кишечного и дуоденального содержимого в пищевод, 3) восстановление по возможности дуоденального пассажа.
Сложные методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, создание «искусственного желудка» возможны у более молодых, крепких больных. У пожилых, ослабленных больных показаны наиболее простые методы.
Восстановление непрерывности желудочнокишечного тракта после тотальной гастрэкто- мии и резекции кардии может быть достигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто- моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо- деностомии, 4) кишечной вставки между пищеводом и культей желудка, 5) кишечной вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с формированием резервуара кишки, замещающей желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер- ,сией двенадцатиперстной кишки.
Техника пищеводо-желудочных и пищеводотонкокишечных анастомозов разобрана выше.
Эзофагодуоденоанастомоз применяется редко, лишь при хорошо подвижной двенадцатиперстной кишке. Такие анастомозы применяли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald,
  1. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду частой недостаточности швов анастомоза эзо- фагодуоденостомию большинство хирургов избегают.

Техника наложения шва по Н. Н. Блохину заключается в следующем:              по наружному
краю двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину и кишку перемещают к средней линии, шьют непрерывной нитью заднюю губу серозно-мышечным швом, затем непрерывным швом через все слои стенок задних и передних губ анастомозов и снова непрерывный шов серозно-мышечный на переднюю губу анастомоза (рис. 155).
Идея пластического замещения резецированной части желудка участком поперечной
ободочной кишки впервые была высказана в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni.
КбгЫ (1918) впервые предложил вставку между пищеводом и культей желудка. В дальнейшем были предложены различные модификации этого метода (рис. 156). Однако широкого внедрения в практику они не получили.
Обычно после завершения пищеводно-кишечного анастомоза накладывают энтероэнтероанастомоз по Ру или брауновское соустье шириной в 8—10 см, и операция на этом завершается. Ширина брауновского анастомоза, по Б. С. Розанову, не должна превышать длины удвоенного поперечника отводящей кишки. Nakayama предложил накладывать тонкокишечное соустье в виде бета-анастомоза.
Однако уже давно было отмечено, что больные, перенесшие полное удаление желудка, вынуждены часто питаться              и испытывают
быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев страдают мучительными болями за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилактики различных расстройств было предложено создать искусственные резервуары пищи. Впервые такую операцию предложил Hoffman '(1922). Она заключается в наложении широкого межкишечного соустья              длиной 15 см.
Об успешном применении              этой операции
сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов,
С.              И. Бабичев. Различные модификации этой операции описали Engel (1945), Day, Cuhna (1953),Mandl (1955) (рис. 157).
Разработкой интерпозиции петли тонкой кишки на место полностью удаленного желудка в эксперименте на собаках занимался румынский хирург Balog, который в 1926 г. опубликовал свою работу с подробным описанием методики и техники. Balog выкраивал кишечный трансплантат, который располагался антиперистальтически. Оральный конец его ушивали и пищевод соединяли с кишкой конец в бок. Дистальный конец анастомозиро- вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластическое замещение полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки в хирургической клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит. по Tomoda, 1952), Longmire (1952 — операция Balog — Seo).
В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил методику образования «искусственного желудка» из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от связки Трейца; петлю тонкой кишки складывают в виде двухстволки и соединяют широким межкишечным анастомозом. Приводящую петлю пересекают и оба конца кишки зашивают наглухо. Образованный резервуар соединяют с пищеводом, а проксимальный конец кишки с дистальным по типу конец в бок. Возможно включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки после пересечения отводящей петли. Этот способ в последующем модифицировали и применяли Ваггауа (1951), Hunt (1952), Г. Попов (1956), Hays (1953), Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto
  1. и др. (рис. 158). Ваггауа (1951) располагает свободный отрезок кишки справа и анастомозирует его бок в бок с отводящей кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в следующем: пищевод соединяют с отводящей петлей конец в конец, ниже накладывают соустье между приводящей и отводящей петлями бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза участком приводящей петли, расположенного выше соустья.

Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова предложил впередиободочное расположение трансплантата. Г. Попов (1956) располагает «искусственный» желудок — анастомозирован- ные две петли кишки в области соустья и двенадцатиперстной кишки. Lima Basto (1956) для образования резервуара сшивает между собой две петли кишки на всем протяжении, вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays (1953) для создания «искусственного желудка» анастомозирует между собой три петли тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял длинную тонкокишечную вставку, в средней части которой накладывался энтероэнтероанастомоз.
Reinhoff (1946), Gombkoto (1953), Poth
  1. соединяют с пищеводом антиперисталь- тический сегмент тощей кишки. По мнению Poth, такое расположение тонкой кишки препятствует быстрому проваливанию пищи в кишечник, что препятствует возникновению демпинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую кишку на расстоянии 25—30 см от трейцевой


156. Замещение кардии.
а — по Керблю; б — по Рутковски — Лорта — Жакобу; в — по Бонду реки; г — по Сираку; д — по Мак Кеннону; е — по Сому; ж — по Шперлингу; з — по Юдаеву; и — по Эллису.








связки, проксимальный конец соединял с пищеводом конец в конец, а дистальный — вшивал ниже трейцевой связки в бок проксимального конца. Gombkoto накладывал анастомоз между сшитыми между собой петлями проксимального участка трансплантата и дистальной петлей по типу бок в бок. При этом создается искусственный клапан, препятствующий забрасыванию пищи в двенадцатиперстную кишку. Hart (1958) предложил антипе- ристальтическое включение двенадцатиперстной кишки в виде лямбда-анастомоза.
Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета- нели (1960) предложили использовать при гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной кишки. Метод заключается в пересечении тощей кишки и ее брыжейки на расстоянии 20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки проводят через брыжейку поперечноободочной кишки, после чего верхний (проксимальный) конец соединяют с пищеводом, а нижний (дистальный) — культей двенадцатиперстной кишки. С целью предупредить стаз Кирикуце и Урбанович рекомендуют накладывать небольшой межкишечный анастомоз в месте перекреста петель кишок, ниже мезоколон (рис. 157,8). Аналогичную методику альфа- анастомоза описали Karnbaum и Schnurr (1959).
Замещение удаленного желудка участком поперечной ободочной кишки предложил d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче- ское включение трансплантата из поперечной ободочной кишки при экстирпации желудка рекомендовали McCorde и Harper (1955).
Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt в 1952 г. в клинике осуществили замещение тотально удаленного желудка илеоцекальным углом. В СССР толстокишечную пластику применяют П. И. Андросов, В. И. Попов,
В,              И. Филин, Г. А. Даниелян (рис. 157,11, 12,13).
Субтотальная проксимальная резекция желудка и кардии абдоминально-медиастиналь- ным доступом по Савиных. Этот доступ применяют при раке кардии, переходящим на
абдоминальный отдел пищевода. Производят верхне-срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Сагиттальная диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных включает следующие этапы:              мобилизацию              левой
доли печени, перевязку нижней диафрагмальной вены, сагиттальную диафрагмотомию, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваго- томию.
Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассекают ее (рис, 159), подворачивают вниз и вправо левую долю печени, где она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной линии прошивают и перевязывают в двух местах нижнюю диафрагмальную вену. Для исключения возможности повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным через диафрагму. При потягивании за наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму рассекают по средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия (рис. 160).
Круротомию начинают с пересечения печеночно-кардиальной связки, расположенной над правой диафрагмальной ножкой. Надсекают и отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой диафрагмальной ножкой. При пересечении обеих ножек нужно помнить о близком расположении плевр аль- ных синусов. Справа в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересекают диафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние отделы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5— 6 см (рис. 161). Выделяют и пересекают блуждающие нервы, что еще больше удлиняет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход операции такой, как и при обычной резекции кар- дии, с той лишь разницей, что формирование анастомоза производится с вышележащим участком пищевода, расположенным на 5—
  1. см выше видимого края опухоли (рис. 162),




Комбинированный абдомино-торакальный доступ при раке кардии и нижней трети пищевода по Осава — Гарлоку. Этот доступ является в настоящее время общепринятым. Осава и Гарлок вскрывали брюшную полость разрезом по средней линии или слева парарек- тально, от пупка до хряща VII ребра (рис. 163), производили ревизию брюшной полости. В операбельных случаях разрез продолжали вверх на боковую поверхность грудной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную полость вскрывали по седьмому межреберью; косо рассекали диафрагму от места прикрепления ее к ребрам до пищеводного отверстия (рис. 164). Следующим этапом операции была резекция нижней трети пищевода и кардии с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. На основании собственных экспериментов Garlock установил, что дно желудка подвержено нарушениям кровообращения после резекции пищевода и поэтому считал необходимым удалять его (рис. 165, 166). Пищеводно-желудочный анастомоз накладывали у большой кривизны (рис. 167).
Предложенный Ohsawa доступ Garlock опубликовал вновь в 1946 г., полностью воспроизведя его. В литературе в последующем стали именовать этот способ — способом Оса- ва Гарлок.
Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложили поэтапный абдомино-торакальный доступ. В первый этап производят лапаротомию, в случае операбельности после ревизии производят мобилизацию кардии, а во второй — после окончания лапаротомии — трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).
А. А. Шалимов модифицировал этот способ и стал выполнять в момент лапаротомии с мобилизацией желудка и пересечение левой ножки диафрагмы (рис. 168). Затем брюшную полость зашивают. Вскрывает левую плевральную полость в седьмом межреберье, мобилизовывая нижнегрудной отдел пищевода (рис. 169). Дно желудка выводит в грудную полость без дополнительного разреза в диафрагме и резецирует с частью пищевода (рис. 170). Между дном желудка и пищеводом накладывают анастомоз.
Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом (по Зауэрбруху — Шалимову). Эта операция производится при нераспространенных опухолях нижней трети пищевода, когда выделение кардии без рассечения диафрагмы не представляет больших трудностей.
Техника операции следующая. В положении больного на правом боку производят торакотомию в седьмом межреберье слева от угла лопатки до реберной дуги и ниже на 2 см, послойно рассекают ткани и реберную дугу с иссечением ее части в 1,5—2 см для лучшего последующего сближения и сопоставления. Плевральная полость хорошо раскрывается, особенно широкий доступ получается в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают медиастинальную плевру и выделяют нижний отдел пищевода. Пересекают левую ножку диафрагмы (рис. 171) и в результате высвобождается кардиальный отдел желудка в отверстии диафрагмы, чему способствует подъем краев диафрагмы в области пищеводного отверстия лапаротомными крючками. Затем пересекают желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными артериями, выделяют левую желудочную артерию и пересекают




  1. Резекция кардии комбинированным доступом. Пересечение пищевода и желудка.
  2. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауербруху — Шалимову. Пересечение левой ножки диафрагмы.




  1. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху — Шалимову. Мобилизация кардии.




176. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Резекция пораженного участка.

177. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом, по А. А. Шалимову. Пищеводно-желудочный анастомоз.
а—г — этапы наложения пищеводно-желудочного соустья.

178. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Законченный вид операции.
у места отхождения (рис. 172). Дополнительно мобилизуют желудок путем пересечения желудочно-ободочнои связки, сохраняя питание желудка за счет правых желудочной и желудочно-сальниковой артерии. Желудок извлекают в плевральную полость. Отступя от опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Федорова и пересекают. Кардиальный отдел желудка резецируют при помощи УКЛ-60 с соблюдением принципов радикализма. Культю желудка ушивают вторым рядом серо-серозных швов, больше у малой кривизны и частично у большой (2—3 шва). Формируют пищеводно-желудочный анастомоз с инвагинацией линии швов с помощью П-образных швов. Желудок фиксируют дополнительно к окружающему связочному аппарату пищевода и медиастинальной плевре (рис. 173). Затем его подшивают к краям диафрагмы у пищеводного отверстия. Плевральную полость ушивают послойно с подведением круглого резинового дренажа к месту анастомоза, но без соприкосновения с последним.
Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным торакоабдоминальным доступом (по А. А. Шалимову). Эта операция выполняется при опухолях кардиоэзофагаль- ной зоны, распространяющихся выше ножек диафрагмы.
Техника операции следующая. Больного укладывают на спину с подложенным под левую половину грудной клетки валиком и приподнятой на весу левой рукой. Намечают разрез грудной клетки по седьмому межреберью до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную полость и производят ревизию. В случае операбельности опухоли
производят мобилизацию проксимальной половины желудка с сохранением правых его сосудов. Затем рассекают реберную дугу и вскрывают грудную клетку.
При комбинированном доступе мы не производим широкой диафрагмотомии, а ограничиваемся экономным срединным рассечением диафрагмы кпереди от пищевода на 1—3 см с сохранением разветвлений диафрагмального нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич- ность операции и, кроме того, не выключает левую половину диафрагмы из акта дыхания, что бывает при широком ее рассечении. Затем начинают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторону, рассекают медиасти- нальную плевру над пищеводом. Пищевод с опухолью остро и тупо выделяют до уровня нижней легочной вены (рис. 175), пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный желудок извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью УКЛ-60, отступя от видимого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием желудочной трубки по большой кривизне. На пищевод накладывают зажим Федорова и опухоль удаляют в одном блоке (рис. 176). Формируют инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз, который располагают в заднем средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают листками медиастинальной плевры так, чтобы она удерживала культю желудка, ослабляя натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов анастомоза и предупреждает перемещение кишечных петель в плевральную полость. Вслед за этим рану ушивают, дренируя плевральную полость.

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Инвагинационные анастомозы »