Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода

  Короткий пищевод. Короткий пищевод (bra- chyesophagus) может быть врожденным и приобретенным. Врожденный короткий пищевод представляет собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинного покрова, и кровоснабжение ее осуществляется сосудами, отходящими непосредственно от аорты.
Окончательный дифференциальный диагноз этой патологии возможен лишь во время операции. Клинически короткий пищевод проявляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа- гита. Оперативное лечение этой патологии связано с большими трудностями низведения желудка в брюшную полость.
Короткий пищевод, как правило, сочетается с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептическими стриктурами пищевода.
Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудочно-пищеводный рефлюкс и пептический эзофагит и вызывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эти понятия не являются однозначными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит развивается при отсутствии грыжи пищеводного отверстия.
Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и предотвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится консервативное лечение.
Однако консервативная терапия часто оказывается неэффективной и тогда приходится рекомендовать оперативное лечение, которое направлено на восстановление замыкательной функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать развития тяжелых стадий пептического эзофагита, образования короткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II—IV степени тяжести пептического эзофагита. При реф- люкс-эзофагите II степени, в том числе и при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыка- тельного аппарата кардии, устранение реф-
люкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операциям относятся описанные нами выше операции Ниссе- на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию, направленную на устранение эзофагита, дополняют ваготомией с пилоропластикой.
Операции, направленные только на снижение кислотности желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с антрумэкто- мией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как не устраняют надежно рефлюкс. Кроме того, после этих операций вместо кислотного может развиться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970), который применил ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро- стомией либо по способу Ру, либо в тонкокишечную вставку. Таким образом, устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми- ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непосредственные результаты 15 операций были удовлетворительными.
При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укорочение пищевода, восстановление замыкательной функции без удлинения пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода путем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела желудка, что позволяло низвести желудок в брюшную полость. Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины короткого пищевода создают новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терминального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. Collis (1957) применил для удлинения пищевода новую операцию, названную им гастропластикой. Суть ее заключается в рассечении желудка параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод (рис. 78, а). Кроме того, также создается новый узел Гиса.
Одной из наиболее эффективных операций при коротком пищеводе является операция Nissen и Rosetti (1959), которые предложили трансплевральную фундопластику с оставлением части желудка в грудной полости (рис. 78, б).
Н.              Н. Каншин (1962) разработал трансабдоминальную клапанную гастропликацию при коротком пищеводе II степени. При производстве диафрагмокруротомии по Савиных мобилизуется кардиальный отдел желудка, вокруг которого проводится держалка. Гофрированными швами желудок выше держалки суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пищевода (рис. 78, б). Эту часть желудка окутывают дополнительно желудочной стенкой по типу фундопликации Ниссена (рис. 78, г).
Sweet и соавторы (1954) выполнили резекцию суженного участка пищевода с обширной резекцией желудка (рис. 78, д). Отдаленные результаты операции оказались неудовлетворительными.
Ellis и соавторы (1956) предложили резецировать стриктуру с эзофагогастроанастомозом в сочетании с двусторонней ваготомией и резекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II (рис. 78, е) и получили удовлетворительные результаты.
Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят резекцию суженного участка с двусторонней ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Одновременно выполняют эзофагофундопексию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят резекцию желудка по Ру (рис. 78, ж). Эту операцию авторы рекомендуют в тяжелых случаях, не поддающихся обычным методам лечения.
Модификации этих операций вносят Пейк (рис. 78, з), Юро (рис. 78, и).
Thai (1965) предложил создавать клапан в анастомозе следующим образом. Пищевод рассекают через суженное место, разрез продлевают на стенку желудка (рис. 78, к, н). Края раны обшивают (рис. 78, л). Стенку
  1. Операции при рефлюкс-эзофагите.

а — операция Коллиса; б — операция Ниссена-Розетта; в, г — операция Каншина; д — операция Суита; с — операция Эллиса; ж — операция Холта; з — операция Пейка; и — операция Юро\ к — н — операция Таля; о — операция Наджариана; и — операция Мерендино; р — операция Невиля и Глоувза; с — операция Джонсона.
желудка вытягивают в виде капюшона (рис. 78, м), верхушку которого подшивают к краям разреза пищевода (рис. 78, н). Образующийся клапан из стенки желудка препятствует рефлюксу.
Najarian и соавторы (1956) предложили в таких случаях резецировать суженную часть пищевода и использовать вставку из илеоцекального угла (рис. 78, о).
Merendino (1955) применил тонкокишечную вставку, располагал ее между пищеводом и желудком (рис. 78, п). Операция дополнялась ваготомией и пилоропластикой. Отдаленные результаты оказались хорошими.
Neville и Gloves (1958) при пептической стриктуре применили толстокишечную пластику (рис. 78, р).
Johansson и Silander (1964) применили пластику желудочной трубкой по Гаврилиу (рис. 78, с)*.

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода »