Операции при постгастрорезекционных синдромах

  Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка, особенно ее наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых физиологически более обоснованных способов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важного органа, как желудок с его сложным привратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состояниям.
Изучение отдаленных результатов этой операции показывает, что у многих оперированных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностями в выполнении операции. Число таких расстройств, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции желудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
В настоящее время предложен ряд классификаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаровского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).
В последнее время отмечается тенденция более подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следующую классификацию функциональных пост- гастрорезекционных расстройств.
Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезек- ционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции
желудка, можно подразделить на следующие группы.
  1. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd- rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969).
  2. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:
  1. Изоперистальтическая:              а) одиночная

(Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, 1959); б) множественная (Hasting, 1960).
  1. Антиперистальтическая: а) между желудком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano- witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio- ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, 1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероанастомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963).
  2. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas, 1960); б) в начальном участке тощей кишки (Stemmer, 1968); в) в дистальном участке тощей кишки (Madding, 1965).
  3. С анастомозированием приводящей и отводящей петель:              а) изоперистальтическое

включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963); б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
  1. С сохранением брауновского соустья; а) изоперистальтическое включение (Jezioro е. а., 1958); б) антиперистальтическое включение (Walters, Nixon, 1959).
  2. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon, 1959).
  1. Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могепеу, 1951).
  2. Реконструкция анастомоза по Бильрот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).


59*
  1. Реконструктивная гастроеюнопли- стика. Выделение двенадцатиперстной кишки из спаек.
  2. Реконструктивная гастроеюнопла- стика. Пересечение приводящей петли.


528
  1. Реконструктивная гастроеюнопласти- ка. Пересечение отводящей петли.
  2. Реконструктивная гастроеюнопласти- ка. Энтероанастомоз.


• I
: -

  1. Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Первый ряд швов задней стенки.


  1. Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов задней стенки.


  1. Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Шов передней стенки анастомоза.
  1. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Прокофьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
  2. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).

Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемос- ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечного анастомоза, формирование тонкокишечного трансплантата должно соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастроэнтероанастомоза пересекают приводящую петлю (рис. 525, 526, 527) и ушивают наглухо, не суживая просвета анастомоза. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии (рис. 528). Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 529—533). Проходимость кишечника восстанавливается анастомозом конец в конец положением трансплантата по Benedini — Henley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводящую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Приводящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастроэнтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с гастроэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а оральный конец приводящей кишки сшивают с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника (рис.534).


  1. Варианты гастроеюнопластики.
  1. —по Перману; 2 — по Хенлею — Сейполту; 3 — по Хенлею; 4 по Поту; 5 — по Клемансу; 6 — по Кристи; 7 — по Вудварду — Гастингсу; 8 — по Жордану; 9 — по Мадзингу; 10 — по Моранею; 11—12 — по Хенлею;
  1. — по Ециоро; 14—по Уолтеру — Никсону; 15 — по Уолтеру — Никсону; 16, 17 — по Поту; 18 — по Бурнету; 19 — по Моранею; 20 — по Хедштеду; 21 — по Шлику; 22 — по Херрингтону; 23 — по Штеммеру.







  1. Операции при синдроме приводящей петли.
  1. — подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы;
  2. — подшивание приводящей петли к малой кривизне; 3 — резекция большого сальника; 4 — резекция избыточной приводящей петли; 5 — энтеро-энтероанастомоз; 6 — операция Бержерет; 7 — резекция по Ру; 8 — операция по Таннеру-Ру; 9 по Гоагу-Стенбергу; 10 — дуоденоеюноанастомоз;
  1. резекция по Бильрот II; 12 — вторичная гастроеюнопластика; 13 — сужение гастроеюноана- стомоза; 14 — гастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии.


Различные методики оперативных вмешательств приведены в схемах при демпинг-синдроме на рис. 535, синдроме приводящей кишки (рис. 536) при пептических язвах после резекции желудка и рецидивах после ваготомий (рис. 537),

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Операции при постгастрорезекционных синдромах »