Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки, особенно внебрюшинные, относятся к редким, но очень тяжелым повреждениям.
Обычно повреждения двенадцатиперстной кишки возникают в результате ушиба брюшной стенки в месте расположения кишки. Частота повреждений различных участков кишки неодинакова: верхняя горизонтальная часть — 14,8%, верхний изгиб — 5,9%, нисходящая 27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя горизонтальная часть — 35,3% (А. В. Ефремов и К. Д. Эристави, 1969). Большая частота повреждений нижней горизонтальной части объясняется ее расположением на позвоночнике.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Операционная диаг-
lt;

537. Операции при пептических язвах соустья.

1. — пептическая язва после гастроэнтеростомии: 1—резекция с ваготомией по Бильрот I; 2— резекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением соустья; 3— резекция желудка по Бильрот II.
2. — пептическая язва после резекции по Бильрот II: 1 —резекция желудка с ваготомией по Бильрот 1; 2— резекция с ваготомией по Бильрот II;

3. — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией;
4. — резекция желудка с анастомозом по Бильрот II; 5, 6 — операция Нисена.

3. — желудочно-ободочный свищ; 1 — тройная резекция; 2 — тройная резекция с гемиколэкто- мией (операция Поше); 3 — двойная резекция с сохранением анастомоза.
4. — пептическая язва после ваготомий с дренирующей операцией; резекция, желудка.
5. — пептическая язва после резекции по Бильрот 1:1 — резекция желудка по Бильрот 11; 2 — резек- иия желудка на выключение.

ностика забрюшинных разрывов основывается на так называемой триаде Laffite (1934): за- брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеленой окраске заднего листка брюшины. Иногда имеется налицо лишь обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся на корень брыжейки поперечной ободочной кишки, вправо и вниз по забрюшинному пространству, правому боковому каналу до малого таза. В таких случаях для исключения разрыва кишки необходимо произвести ревизию двенадцатиперстной кишки.
Для доступа к двенадцатиперстной кишке производят мобилизацию ее по Кохеру — Клермону. Края разрыва кишки иссекают (рис. 538) и рану ушивают двух- или трехрядным швом (рис. 539). При полном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. При обширных травмах, сомнениях в надежности швов накладывают гастроэнтероанастомоз, который особенно показан из-за опасности возникновения последующих стенозов двенадцатиперстной кишки. При обширных размозже- ниях выполняют резекцию участка кишки с последующим дуоденодуоденоанастомозом и гастроэнтероанастомозом.
Donovan и Hagen (1966) делят всех больных с разрывом двенадцатиперстной кишки на две группы: 1) без сопутствующей травмы поджелудочной железы и 2) с травмой поджелудочной железы или очень тяжелой травмой двенадцатиперстной кишки. У больных первой группы применяли ушивание места повреждения, гастростомию с проведением трубки в двенадцатиперстную кишку, дренирование брюшной полости. Во второй группе авторы выполняли целый комплекс вмешательств, направленных на снижение функции поджелудочной железы и предоставление покоя двенадцатиперстной кишке — defunctionalisation duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан- трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование брюшной полости. Эта операция получила в литературе название «дивертикулизация двенадцатиперстной кишки по Donovan — Ha- gen». Стволовая ваготомия применяется не столько для профилактики пептической язвы, сколько для подавления функции поджелудоч-

540. Операция Донована — Хагена при тяжелых разрывах двенадцатиперстной кишки.
ной железы. При локализации повреждения в области фатерова соска авторы дополнительно накладывали холедохо- или холецистостому (рис. 540).