Для выполнения операций на желудке наибольшее распространение получили срединный, поперечный, трансректальный и косой разрезы; другие разрезы применяются реже.
Срединный разрез. Дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка, малотравматичен, дает наименьшую геморрагию и выполняется в более короткое время. Является самым распространенным видом разрезов. Разрез начинают от мечевидного отростка, затем он идет по средней линии до пупка (рис. 286, 1). Для операций на верхнем отделе желудка и кардии его продлевают над мечевидным отростком во всю длину последнего, переходя на грудь на 1—2 см (рис. 286, 2). Послойно вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота (рис. 287). Рану обкладывают полотенцем так, чтобы кожа была изолирована от брюшины.
Освобождают брюшину от предбрюшинной клетчатки в одном из участков раны, берут ее пинцетами, образуя складку, без подлежащих органов и рассекают по средней линии по ходу разреза брюшной стенки. В случае доступа к верхнему отделу желудка и кардии разрез апоневроза продолжают по левому краю мечевидного отростка до слияния реберной дуги с грудиной (рис. 288). Пересекают относительно крупную сосудистую веточку, идущую от внутренней грудной артерии к мечевидному отростку. Этот сосуд приходится обкалывать швами по краю мечевидного отростка вместе с надкостницей и по латеральной стороне разреза или коагулировать эти сосуды. Под контролем двух пальцев, которыми приподнимают брюшину и отодвигают органы от последней, продлевают разрез кверху и книзу (рис. 289, 290), края брюшины поэтапно захватывают зажимами Микулича и прихватывают ее к обкладывающим полотенцам. При наличии спаек между брюшиной и органами брюшной полости брюшину вскрывают в одном из выбранных свободных от спаек мест и освобождают органы от нее преимущественно острым путем — ножницами, иногда приходится прибегать к скальпелю.
В рану вводят ранорасширитель. Для оперативных вмешательств на нижнем и среднем отделе желудка ранорасширитель ставят в середине разреза, для операций, производимых на верхнем отделе пищевода и кардии,— в верхней трети раны.
Более широкому доступу к верхним отделам желудка и кардии способствует продление разреза апоневроза слева от мечевидного отростка до слияния с ребрами, введение рано- расширителя в верхнюю часть раны и наличие валика под спиной на уровне мечевидного отростка.
Поперечный разрез Шпренгеля применяется при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, если предполагается распространение оперативного вмешательства на соседние слева или справа органы.
Разрез начинают примерно на 4—6 см выше пупка поперечно от наружного края правой прямой мышцы живота до наружного края левой прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный апоневроз прямых мышц живота (рис. 291). В случаях необходимости разрез продлевают до краев реберной дуги. Пересекают прямые мышцы живота и рассекают задние листки их апоневроза. Косые мышцы живота при этом расслаивают в основном тупо и затем раздвигают. Брюшину вскрывают по ходу разреза раны.
Ввиду того что при поперечном разрезе из- за пересечения мышц рана больше кровоточит и на ее разрез и зашивание уходит больше времени, чем при срединном доступе, а доступ к желудку не имеет преимущества перед срединным, поперечный разрез Шпренгеля в настоящее время не получил широкого распространения.
Трансректальный разрез применяется обычно при наложении желудочного свища; для других операций этот разрез менее удобен. Отступя на 4 см книзу от реберной дуги, производят разрез длиной 6—8 см по выступающей части прямой мышцы живота (рис. 292). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (рис. 293).
Тупо расслаивают мышцу, рассекают заднее влагалище мышцы, вскрывают брюшину (рис. 294).

286. Схема оперативного доступа к органам брюшной полости.

Цифры 1—6 показывают линии разреза.

287. Рассечение апоневроза брюшной стенки.
288. Рассечение апоневроза с обходом мечевидного отростка слева.

Косой разрез применяется для гастростомии и как предварительный разрез при торакола- паротомии. Чаще всего его производят слева. Разрез ведут от VIII ребра до пупка, послойно вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой и прямой мышц живота. Тупо расслаивают наружную косую мышцу живота. Внутреннюю косую и прямую мышцы живота рассекают, поперечную мышцу живота расслаивают тупо. По ходу раны вскрывают брюшину от реберной дуги до пупка.
При надобности этот разрез может быть продлен или по средней линии живота вниз, или на противоположную сторону от средней линии, или же на межреберье.
Параректальный разрез в желудочной хирургии применяется редко, в основном для пи- лоротомии по Веберу, при наложении гастро- стомы и других небольших операций. Разрез ведут по наружному краю прямой мышцы живота, вскрывают послойно кожу, подкожную клетчатку, апоневроз у места перехода на прямую мышцу живота так, что косые мышцы живота и поперечные остаются латеральнее, а прямая мышца живота — медиальнее. Затем последовательно рассекают брюшину и вскрывают брюшную полость.

289. Рассечение брюшины к мечевидному отростку.
290. Рассечение брюшины вниз.

291. Поперечная лапаротомия. Рассечение влагалища мышц живота.


»

292. Поперечная лапаротомия. Рассечение прямой мышцы живота.

293. Транс ректальный разрез. Рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
294. Трансректальный разрез. Рассечение брюшины.