Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спазма пилорического жома, снятия стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком, при ваготомии как дренирующая операция.
Из различных способов пилоропластики наиболее целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера — как основная операция; Фреде — Рамштед- та — у новорожденных детей; Дивер — Бурде- на — Шалимова — при пластике пищевода желудком и как дренирующая операция.
Пилоропластика по Веберу. Доступ правый, параректальный или срединный. В рану извлекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бокам раны у привратника кладут серозно-мышечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбухала. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают поперечно-непрерывным кетгутовым вворачивающим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).
Пилоропластика по Фреде — Рамштедту. Применяется в основном у детей раннего возраста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-

360. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Первый ряд швов.
361. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Второй ряд швов.

362. Пилоропластика по Веберу. Рассече- 363. Пилоропластика по Веберу. Швы ние пилорического жома до слизистой              поперечно оси желудка.

оболочки.

364. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.

365. Пилоропластика по Гейнеке Мику              366. Пилоропластика по Гейнеке — Мику-

личу. Ушивание отверстия в попереч-              личу. Второй ряд швов.
ном направлении. Первый ряд швов.
шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстной кишки по ходу оси желудка (рис, 367). Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Останавливают кровотечение, тщательно проверяют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадцатиперстной кишки рану зашивают тонкой капроновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на методику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренирующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друга. По ходу жома привратника между держалками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частично тупо, частично остро и иссекают на протяжении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сшивают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит укорочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) производят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник (рис. 372). Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают

367. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.

368. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту. Высвобождение слизистой оболочки.

369. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — А. А. Шалимову. Рассечение серозной оболочки над жомом желудка.
370. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — А. А. Шалимову. Иссечение передней полуокружности пилорического жома.
     

373. Пилоропластика по Финнею. Рассечение желудка и двенадцатиперстной кишки.
374. Пилоропластика по Финнею. Шов на заднюю губу.

375. Пилоропластика по Финнею. Шов на переднюю губу.
376. Пилоропластика по Финнею. Второй ряд швов.

377. Варианты пилоропластики.

1 — по Гейнеке — Микуличу; 2 — по Финнею; 3 — по Джаду — Хорсли; 4 — по Веберу — Брайцеву, 5 — по Штрауссу; 6 — по Пайру; 7— по Диверу-Бурдену; 8 — по Вайнбергу; 9 — по Мошелу; 10 — по Осту; 11 — по Джаду — Танаку; 12 — по А. А. Шалимову.

непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза (рис. 375). Накладывают серо-серозные П-образные швы (рис. 376).
Различные варианты пилоропластики представлены на рис. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабуле. Операция наложения гастродуоденоанастомоза применяется при доброкачественных сужениях привратника и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, в том числе при кольцевидной поджелудочной железе, при ваготомии в сочетании с пилоростенозом.
Разрезом по средней линии вскрывают брюшную полость. Печень оттягивают кверху, обнажая печеночно-двенадцатиперстную связку и правую боковую стенку двенадцатиперстной кишки. Книзу от печеночно-двенадцатиперстной связки по правому краю кишки рассекают переднюю складку брюшины (рис. 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, отделив сзади от сосудов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. При плохой подвижности желудка иногда можно мобилизовать большую кривизну антрального отдела желудка и подвести ее к двенадцатиперстной кишке. На стенки мобилизованной двенадцатиперстной кишки и на препилорическии отдел желудка накладывают первый ряд серо-серозных швов на протяжении 4—5 см (рис. 380). Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов (рис. 381,),

380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскры- 381. Гастродуоденостомия по Жабуле. тие просвета желудка и двенадцатиперст-              Шов на переднюю губу.
ной кишки.

382. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).
383. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).

лучше погружной скорняжный или по Конне- лю, а затем накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.
Кроме применяемой, наиболее распространенной методики гастродуоденостомии по Жабуле (рис. 382) как вариант гастродуоденостомии, Brun предложил пересекать у привратника желудочно-кишечный тракт, зашивать край, связанный с началом двенадцатиперстной кишки и культю желудка вшивать в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 383).