Пластика пищевода тонкой кишкой 


В 1904 г. Wullstein опубликовал способ образования искусственного пищевода из тонкой кишки. Если учесть, что Bircher опубликовал свой способ кожной пластики пищевода

а



231. Операция Вуки.
а — с — этапы операции.
только в 1907              г., способ эзофагопластики,
опубликованный Wullstein, явился родоначальником тотальной пластики пищевода. Способ был разработан на трупах и в эксперименте. Состоит он из трех этапов.
В первый этап тощую кишку пересекают на 30 см ниже трейцевой связки. Производят мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки.
После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки и выводят под кожу груди. Во второй этап образуется у левого края грудины кожная трубка от II ребра до конца выведенной кишки. Кожную трубку соединяют с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнажают и пересекают пищевод. Желудочный конец зашивают и погружают, а оральный конец соединяют с кожной трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вводят зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростомию, желудок в его способе выключался из пищеварения (рис. 232).
В 1911 г. Lexer опубликовал комбинированный способ (рис. 233) пластики пищевода, где он соединил способ Ру и Вульштейна. Операция им была начата в 1908 г. и закончена в 1910 г.
Методика заключалась в следующем: мобилизуют кишку по Roux и проводят по Герцену в подкожный тоннель. Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восстанавливалась анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежащей под кожей кишки до середины шеи образуют кожную трубку, нижний конец которой соединяют с верхним концом мобилизованной кишки.
По сформировании кожной трубки, в третий этап, обнажают пищевод и накладывают боковую стому путем вшивания в кожный разрез продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистулу пищевода соединяют с верхним концом кожной трубки при помощи кожи шеи. Питание больного за все время пластики проводят через гастростому (см. рис. 233).
При этом способе меньше риска омертвления кишки, меньше случаев медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, как это имеет место при полном пересечении пищевода, исключается образование ретенционной кисты средостения.
Недостатком этой пластики является длительность и многоэтапность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют повторных, подчас многих операций. В 1906 г. Tavel описал выполненную им у 32-летнего больного пластику пищевода резецированным отрезком кишки на питающей его брыжейке.
Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки, нижний конец отрезка вшивают в желудок, а верхний — в кожную рану. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее восстанавливалась анастомозом между проводящим и отводящим концами.
В 1907 г. Roux при изучении кровоснабжения тощей кишки обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно свободно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.
Roux оперировал девочку с Рубцовым стенозом пищевода. Ниже трейцевой связки был резецирован значительный участок петли с сохранением питающей его брыжейки. У приводящего конца, взятого для пластики участка кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением питания ее за счет других кишечных стволов у отводящего участка мобилизованной кишки. Под кожей груди сделан тоннель, в него проведена до яремной впадины мобилизованная кишка впереди поперечной ободочной кишки. Отводящий конец мобилизованной кишки вшит в желудок. Непрерывность тощей кишки восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежащий под кожей, был вставлен зонд для питания. В дальнейшем был обнажен шейный


отдел пищевода, который был пересечен, желудочный конец зашит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В области анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который не удалось. Пластика не была доведена до конца (рис. 234).
По методу Ру оперировали многие хирурги, но все они терпели неудачу, главным образом вследствие омертвения кишки от перегиба ее через поперечную ободочную кишку при переполнении желудка, от медиастинита при наложении кишечно-пищеводного анастомоза.
В 1908 г. на VII съезде российских хирургов А. П. Герценом впервые в мире был демонстрирован законченный антеторакальный искусственный пищевод. Он изменил технику операции Ру, разбив операцию на три этапа: в первый этап производится мобилизация кишки по Ру с пересечением приводящего конца мобилизованной кишки. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят в отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочноободочной связки. Под кожей делают тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.
Во второй этап выделяют впереди желудка мобилизованную кишку, пересекают только кишечную трубку без повреждения питающей брыжейки. Оральный конец кишки вшивают в желудок. Дистальный конец мобилизованной кишки резецируют на протяжении 20 см и зашивают наглухо.
В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с мобилизованной кишкой (рис. 235).
Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или кишка омертвевала частично или даже целиком. Но после некоторых добавлений и изменений способ Ру — Герцена, хотя и не всегда выполним ввиду плохо развитых сосудистых аркад и дает иногда осложнения в виде некроза мобилизованной кишки, применим даже в настоящее время. Однако в решении проблемы создания искусственного пищевода надо отдать предпочтение русским ученым, прежде всего хирургам Института им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным. Принимая в основу методику Ру — Герцена, хирурги благодаря ряду новых предложений добились блестящих результатов.
Методика С. С. Юдина заключается в следующем.
  1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.
  2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на
  1. 5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно (рис. 236). Проводящий конец кишки вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до нижней челюсти, в которой проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.
  1. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом бок в бок (рис. 237).

В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосредственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.
Весьма оригинальную операцию по улучшению кровообращения мобилизованной кишки выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При помощи аппарата для сшивания сосудов он производил анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или между последним пересеченным радиарным стволом мобилизованной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией (рис. 238).
Мысль о добавочном кровоснабжении сосудистой арки путем анастомоза с внутренней грудной артерией или с одной из шейных артерий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 1921              г., которую он пытался осуществить.

23(i. Эзофагопластика no Ру — I ерцену—Юдину. Создание тонкокишечного трансплантата, а — ж — этапы операции.

237. Эзофагопластика по Ру — Герцену — Юдину. Окончательный вид              238.              Схема              операции              Андросова.
операции.


  1. Схема внутриплевральной тонкокишечной эзофагопластики по Юдину.
  2. Схема загрудинной тонкокишечной эзофагопластики.

В 1929 г. Мацнева на трупах подробно разработала методику сосудистого анастомоза между сосудистой аркой мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также пытался осуществить этот анастомоз.
В дальнейшем, усовершенствованием эзофа- гопластики было предложение проводить мобилизованную кишку через диафрагму внутри- плеврально и там накладывать анастомоз (рис. 239). Эту методику разрабатывали Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison
  1. ; А. А. Шалимов проводил через плевру мобилизованную кишку на шею, где и накладывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г.

Н.              И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубликовал метод загрудинной пластики пищевода. Вскоре эту методику стали применять Б. А. Петров и др. Впервые данный способ описали Robertson и соавт. в 1950 г.
Техника этой операции заключается в следующем. Из лапаротомного разреза мобилизуют тощую кишку по Ру — Юдину и проводят позади поперечной ободочной кишки и желудка. На шее разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают пищевод. Надсекают мышечные волокна диафрагмы у места прикрепления к грудине. Специальными расширителями отслаивают плевральные листки от грудины, выполняя загрудинный канал. В этот канал проводят мобилизованную кишку на шею, где и накладывают анастомоз между проходимой частью пищевода и кишкой (рис. 240).

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Пластика пищевода тонкой кишкой  »