Для успешного выполнения резекции важным является определение объема резецируемой части желудка, так как в зависимости от показаний удаляется та или иная его часть. Для определения размеров удаляемых участков желудка К. П. Сапожков (1952) предложил следующую схему (рис. 403). При отсече
нии по супракардиальнои или пищеводной линии удаляют весь желудок с частью брюшного отдела пищевода. При отсечении по'транскар- диальной линии желудок отсекают точно по линии анатомической кардии. Это есть полное транскардиальное удаление желудка. Резекция по кардио-диафрагмальной линии (отсечение производится по линии, одна точка которой расположена на месте перехода пищевода в малую кривизну, а другая — на большой кривизне у латерального края желудочно-диафрагмальной связки) соответствует удалению 7U желудка — тотально-субтотальная резекция по Березову. При резекции по прекардиально- селезеночным линиям удаляют от [/2 до 3/4 желудка. Эти линии начинаются от точки, расположенной по малой кривизне на 1 —1,5 см ниже кардии, и идут в следующих направлениях: а) верхняя — к точке прикрепления к желудку верхнего края желудочно-селезеночной связки, при отсечении по этой линии удаляется 3/4 желудка; б) средняя — к средней точке желудочно-селезеночной связки — 5/в желудка; в) нижняя — к нижней точке прикрепления желудочно-селезеночной связки — '/2 желудка. Czembirek (1966) указывает на то, что желудок имеет индивидуальные колебания формы и веса.
При язве двенадцатиперстной кишки отмечается увеличение желудка, особенно в краниальном направлении, увеличивается отдел продуцирующий кислоту и пепсин. При стенозе привратника расширяется дистальная часть желудка.
Czembirek предлагает свою схему определения объема удаляемой части желудка. Верхняя точка соответствует месту подхода левой желудочной артерии к малой кривизне. При резекции по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют Уз желудка, к области соединения правой и левой желудочных артерий — '/г, левее слияния этих артерий — 2/з, выше левой желудочно-сальниковой артерии — 3Д, в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию; в точке, расположенной на два поперечных пальца ниже купола, удаляют 85% желудка (рис. 404),

403. Схема операции объема резецируемой части желудка по Сапожкову.

404. Схема определения объема резецируемой части желудка по Чембиреку.

405. Схема определения объема резецируемой части желудка по Голле.

Holle (1968) приводит следующую схему определения размеров удаляемой части желудка (рис. 405).
Под понятием «половина» следует иметь в виду границы желудка в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пищевода в сторону малой кривизны, и по большой кривизне — по средней линии. Резекция 2/з желудка — это удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступя на 2—3 см от пищевода, и большую кривизну, отступя влево от средней линии на 6—8 см, т, е. правее отхождения сосудистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резекции 3/4 желудка линия пересечения проходит по малой кривизне на 1 — г,5 см от пищевода и по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от аркады у ворот селезенки.
Субтотальная резекция желудка: линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступя от него всего на 0,5—

0. 8 см), по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка (рис. 406).

Резекция желудка при язвенной болезни. Показания к различным операциям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки различными авторами ставятся неодинаковые, порой разноречивые. На основании полученных клинико-лабораторных результатов, а также факторов общего порядка и обнаруженных во время операции особенностей язвенного процесса мы ставим следующие показания к операции при язвенной болезни.
При низкой или нормальной первой фазе желудочной секреции, когда язвенная болезнь проявляется на фоне повышенной, а иногда и пониженной секреции во второй фазе, т. е. при низкой инсулиновой пробе и повышенной или нормальной гистаминовой пробе, применяется обычная резекция желудка. Таких больных, по нашим данным, 20—30%- Восстановительный этап осуществляется с учетом предрасположенности к демпинг-синдрому.
При этом у 65% больных нет предрасположенности к развитию демпинг-синдрома. Этим больным выполняют любую методику резекции желудка, в основном Бильрот II — Фин- стерера как наиболее доступную. У 30% больных отмечается предрасположенность к демпинг-синдрому I—II степени. Им производят резекцию желудка по Бильрот I, тогда демпинг-синдром или совсем не проявляется, или смягчается до легкой степени, что практически не отягощает состояние больных. В целях включения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку в зависимости от локализации патологического процесса нами (А. А. Шалимов) предложено 6 различных модификаций резекции желудка, при которых обычно удается наложить желудочно-двенадцатиперстный анастомоз (рис. 407). Первые четыре методики применяются при предрасположенности к демпинг-синдрому I—II степени.
Первую методику выполняют при язве в пи- лородуоденальной зоне.
После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том числе частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной складки брюшины с селезенки на брюшную стенку, рассечения диафрагмально-селезеночнои и диафраг-- мально-желудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо. Часть желудка, подлежащую удалению, иссекают при помощи УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свободно подводят к двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней по типу конец в конец.
Вторую методику применяют при низко сидящих пенетрирующих язвах, когда не удается высвободить 0,8—1 см задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как в первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Третью методику применяют при поражении проксималь-
ного отдела желудка: взамен тотальной гастр- эктомии мы выкраиваем из дистального отдела желудка, главным образом большой кривизны, желудочную трубку и соединяем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методика используется при болезни Золингера — Эллисона, требующей иногда удаления всего желудка. После тотальной гастрэктомии по Грехему — Петровскому отводящую от пищевода тощую кишку пересекают над энтероэнтероанастомозом, дистальный конец ее зашивают, а оральный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец.
У 5% больных выявляется предрасположенность к демпинг-синдрому III степени. У этих больных мы применяем при расположении язвы в области привратника и при стенозирова- нии последнего пятую методику — резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но анастомоз с двенадцатиперстной кишкой производят в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задерживает опорожнение желудка. В последнее время у этой группы больных мы применяем антиперистальтическую гастроеюнопластику по Генлею или Поту. При локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке мы применяем шестую методику. По описанной выше методике мобилизуем желудок и двенадцатиперстную кишку с сохранением жома привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 —1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При такой методике не развивается демпинг-синдром даже при предрасположенности к синдрому III степени. Обычное включение двенадцатиперстной кишки в акт пищеварения при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени не предотвращает развития последнего в послеоперационном периоде.
Оставленная язва двенадцатиперстной кишки заживает в послеоперационном периоде. В дополнение к изложенным приемам при предрасположенности больного к демпинг- синдрому III степени производим денерваиию

2              3              4              amp;

408. Схемы операций ваготомий с антрумэктомией.

Цифры 1—5 — варианты операции.

409. Схемы ваготомий с дренирующей операцией.

Цифры 1 —5 — варианты операции.

!              2              3              4
410. Схемы ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы желудка.
Цифры 1—4 — варианты операции
начальных петель тонкой кишки для устранения патологических рефлексов, играющих роль в патогенезе демпинг-синдрома.
При гиперсекреции, вызванной нарушениями первой и второй фаз желудочной секреции, т. е. при высоких показателях инсулиновой и гистаминовой проб, выполняется селективная ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, по нашим данным, составляют 55—56%. Здесь важно, кроме селективной ваготомии, удалить все антральные железы, вырабатывающие га- стрин. Для полного удаления антрального отдела, вырабатывающего гастрин, мы применяем трансиллюминационную химиотопогра- фическую антрумэктомию с введением в желудок конгорота на операционном столе. Обычно удаляют 25—40% желудка. При этом в зависимости от выраженности проб на демпинг-синдром и локализации язвы производят восстановительный этап по Бильрот II — Фин- стереру, по Бильрот I, по Бильроту — Томода или по Бильрот I с сохранением привратника (модификация А. А. Шалимова).
При расстройствах желудочной секреции, вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е. при высокой инсулиновой и нормальной гиста- миновой пробах, выбор метода операции зависит от степени проходимости привратника. В прошлом у больных этой группы мы применяли селективную ваготомию с дренирующей операцией. В настоящее время при мало- измененном привратнике выполняем проксимальную селективную ваготомию. При желудочных язвах проксимальную селективную ва- готомию дополняем иссечением язвы. Место иссечения язвы выполняется в виде клина при локализации язвы по малой кривизне, в виде поперечной резекции — при язвах задней стенки или в виде экономной резекции кардии при кардиальных язвах.
При наличии стеноза привратника выполняем обычную двустороннюю селективную ваго- томию с гастродуоденостомией. Эти операции особенно показаны пожилым и истощенным больным, а также лицам с выраженными нарушениями функции внутренних органов (рис. 408—410).
Доступ при резекции желудка срединный или «поперечный. Ввиду того что мобилизация желудка при язве и раке различна, как различны и методы резекции желудка, весь ход оперативного вмешательства мы описываем поэтапно в различных вариантах.