Учитывая преимущества метода Бильрот Г как наиболее физиологичной операции, предотвращающей или значительно уменьшающей демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал методику резекции желудка, при которой, если остается хотя бы незначительная часть дна желудка, во всех случаях без натяжения швов соединяют культю с двенадцатиперстной кишкой.
Если оперируют больного по поводу рака или язвы, проводят соответствующую описанную выше мобилизацию желудка. Затем рассекают брюшинный листок, переходящий с селезенки на левую брюшную стенку (рис. 444), после чего производят смещение селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо (рис. 445). Желудок становится настолько подвижным, что край селезенки свободно соединяется с двенадцатиперстной кишкой. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохе- ру путем рассечения переходного брюшинного листка у латеральной ее поверхности с освобождением нисходящего колена (рис. 446), благодаря чему двенадцатиперстная кишка значительно поддается вверх' и влево. Двенадцатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и между танталовыми швами и зажимом пересекают (рис. 447). Намечают линию пересечения желудка и по ней желудок прошивают УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем от большой. Линии танталовых швов на желудке должны соединяться. На резецируемую часть желудка накладывают клеммы и ее удаляют с оставлением танталовых швов на остающихся культях двенадцатиперстной кишки и желудка. На культе желудка у большой кривизны оставляют место для анастомоза, равное диаметру двенадцатиперстной кишки. Остальную часть культи желудка зашивают по направлению к малой кривизне вторым рядом узловатых шелковых серо-серозных швов. Зашитые танталовыми скрепками культи желудка и двенадцатиперстной кишки сближают. Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накладывают ряд узловатых серо-серозных швов (рис. 448). Танталовые швы на культях жеА лудка и двенадцатиперстной кишки над серосерозными швами срезают ножницами. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», как и в методе Бильрот I, через все слои стенок (рис. 449); переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным (рис. 450). На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых серосерозных шелковых швов (рис. 451). Углы анастомоза укрепляют П-образными шелковыми швами. К остаткам желудочно-ободочной связки у головки поджелудочной железы и брюшине, покрывающей левый край двенадцатиперстной кишки, подшивают остаток желудочно-селезеночной связки у нижнего полюса селезенки. Этим уменьшают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку зашивают, фиксируют брыжейку поперечной ободочной кишки к желудочно-селезеночной связке.
При низкосидящей язве двенадцатиперстной кишки культю последней зашивают по одной из описанных выше методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с передне-боковой поверхностью двенадцатиперстной киш-


446. Мобилизация двенадцатиперстной кишки 447. Схема резекции желудка по Бильрот I
в модификации А. А. Шалимова.


449. Формирование гастродуоденоанастомоза.              450. Формирование гастродуоденоанастомоза.
Шов задней губы.              Шов передней губы.


фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Первый ряд швов.
фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов задней губы.
ки также двухрядным швом, как и при наложении желудочно-кишечного соустья при резекции желудка (рис. 452—455).
Модификация Томода (1961). Резекцию желудка производят типичным способом, нижнюю часть культи желудка, прилежащую к большой кривизне, ушивают непрерывным швом (рис. 456). На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и широко мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают в косом направлении. Накладывают анастомоз между верхней частью культи желудка и косо срезанной двенадцатиперстной кишкой. Затем формируют резервуар культи желудка, подшивая несколькими узловатыми швами часть культи, лежащей ниже места гастродуоденостомии, к внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис. 457—460).
В результате в углу культи желудка, прилежащей к большой кривизне, образуется резер- вуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, уменьшается напряжение в месте гастродуоде- ностомии.
Резекция желудка с сохранением привратника.
После мобилизации желудок резецируют при помощи УКЛ-60, отступя 1,5—2 см от привратника (рис. 461). Часть культи желудка у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см от привратника, рассекают вокруг культи серозно-мышечную оболочку (рис. 462), сосуды прошивают и перевязывают (рис. 463), также рассекают серозно-мышечную оболочку и по линии намеченного анастомоза на культе желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза (рис. 464).
Затем или накладывают однорядный шов по Матешуку (рис. 465, 466), или, как мы делаем непрерывными кетгутовыми швами, сшивают слизисто-подслизистую оболочку задней и передней губы (рис. 467). На переднюю губу накладывают серозно-мышечные швы (рис. 468).
При такой методике сохраняется привратник и не происходит инвагинация линии анастомоза, а сам анастомоз получается довольно герметичный.

454. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов передней губы.
455. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Окончательный вид операции.

456. Резекция желудка по Бильрот 1 в модификации Томода. Ушивание большой кривизны.

457. Резекция желудка по Бильрот 1              458. Резекция желудка по Бильрот I в модификации

в модификации Томода. Первый              Томода. Формирование задней губы анастомоза,
ряд швов.

459. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Подшивание большой кривизны к двенадцатиперстной кишке.
     

460. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Окончательный вид операции.

462. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Надсечение серозномышечного слоя над привратником. Перевязка сосудов подслизистого слоя.

461. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Удаление части желудка.

463. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Перевязка сосудов подслизистого слоя желудка.

464. Резекция желудка с сохранением привратника по Л. Л. Шалимову. Первый ряд швов

465.              Резекция желудка с сохранением при-              466.              Резекция              желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Серозно-              вратника              по А. А. Шалимову. Одноряд-
мышечный шов задней губы соустья.              ный шов              передней губы анастомоза по
Матешуку.

467. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Непрерывный шов слизистого слоя соустья.

468. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Окончательный вид операции.

469. Варианты резекции желудка по Бильрот I.

1—по Ни ль рот у; 2 — по Ридигеру; 3 — по Кохеру; 4 — по Шумикеру, ШмиОену, Поте; 5- по Габереру. 6 -по Габереру; 7 — по Гепелю — Вебкоку; 8 — по Финстереру; 9 по Куча — Лисбергу; 10 по Ито ч Сойесиме; 11—по Хорсли; 12 — по Леришу; 13 — по Луидбладу; 14 по Чинкельбауэру; 15 по Алес- сандри; 16—по Киршнеру; 17 — по Мирицци; 18 — по Флехтенмахеру; 19 по Лаббоку; 20 —по Шема- керу.

470. Варианты резекции желудка по Бильрот I.

21 —по Корриго — Байеру; 22 — по Вициану; 23 — по Клеменсу; 24 — по Шалимову; 25— по Томода; 26 — по Зайцеву; 21 — по Шалимову; 28 — по Андреою; 29, 30 — по Шалимову; 31, 32 — по Хаю; 33 — по Орру; 34, 35 — по Топроверу.
Кроме описанных выше методик резекции желудка по принципу Бильрот I было предложено большое количество модификаций, представленных на рис. 469—470.