Ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией показана при повышении желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать стволовую ваготомию с резекцией половины желудка по Бильрот II предложили Smithwick (1946), Edwards (1947). В последующем Наг- kins и Nyhus (1962) начали применять селективную ваготомию с резекцией 30—50% желудка по Бильрот I. Такая операция получила название комбинированной. Мое, Harkins, Nyhus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osborne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), используя различные индикаторы для определения границ антрального отдела, не только изучили этот способ экспериментально, но и применили его в клинике при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После гастротомии на слизистую оболочку наносили индикатор, который изменял окраску в зависимости от реакции среды. По изменению окраски устанавливали границы протяженности антрального отдела. Недостатком этого способа является необходимость вскрытия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор- рег разработали методику трансиллюминационного определения границ антральной слизистой оболочки.
Для определения границ антрума мы также используем трансиллюминационную химиото- пографическую антрумэктомию по Мое и Klop- рег. Методика ее такова. Во время операции желудок через зонд промывают слабым раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина. На область привратника накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и в желудок вводят зонд с пульверизатором, через который распыляют 7% раствор краски конгорота. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде тела желудка красная краска конгорота изменяет окраску на синюю, в антральной, щелочной — окраска ее не изменяется. В сальниковую сумку через отверстие в желудочно-ободочной связке вводят осветитель, производят трансиллюминацию желудка. Становится видна граница между окрашенной (тело) и неокрашенной (антрум) частями желудка. Резекцию производят, отступя проксимально на 1 — 2 см от разграничительной линии. Обычно удаляют 25—40% желудка. На резецированных препаратах отмечалось полное удаление антральной слизистой оболочки.
Протяженность антрума можно определить также с помощью внутрижелудочной рН-мет- рии. Для этого применяют специальный рН- зонд, с помощью которого определяют границу между щелочной средой антрума и кислой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) предложили для определения границ антрума метод селективной внутриартериальной гаст- рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя последнюю в нисходящую ветвь левой желудочной артерии.
В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в эксперименте ваготомию в сочетании с удалением антральной слизистой оболочки. Grassi (1969) выполнил удаление слизистой оболочки антрального отдела (antrectomia mucosa) в сочетании с селективной ваготомией у 23 больных, сохраняя при этом привратник. Серозномышечный слой желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают продольно до слизистой оболочки, не вскрывая просвета желудка. От- сепаровывают слизистую оболочку желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с язвой.
Под контролем рН-метрии иссекают всю гастринпродуцирующую зону. Края слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют друг с другом. Серозно-мышечный слой ушивают в продольном направлении.
Результаты операции в течение года были благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) применили в эксперименте надпривратниковую слизистую антрумэктомию в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, сохраняя при этом полоску слизистой оболочки у привратника шириной не более 2 см. По их мнению, при такой методике меньше нарушается функция привратника и создается достаточная гарантия от рецидива язвы. Вместе с тем они указывают на технические трудности слизистой антрумэктомии.

523. Сегментарная резекция желудка.

1 — по Микуличу; 2 — по Риделю; 3 — по Коннелю; 4 — 5 — по Ватенстину; 6 — по Лрну — Шиберу; 7 — по Лене — Кануилу; 8 — по Делойе.

524. Резекция желудка.

1. по Шабольцу; 2 — по Вальтеру; 3—по Симороту; 4 — по Захо; 5 — по Амдрупу.

Таким образом, одни хирурги (Smithwick, Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию с полным удалением антральной слизистой — источником гастрина, устраняя обе фазы секреции, другие (Holle) считают достаточным частичное удаление антральной слизистой оболочки с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что эти мероприятия в сочетании с адекватным дренажем желудка достаточны для коррекции обеих фаз желудочной секреции. Мы в своей практике стремимся к более полному удалению антральной слизистой оболочки, однако удаляем при этом не более 40% желудка. Восстановительный этап операции осуществляем с учетом предрасположенности больного к демпинг-синдрому, применяя при этом разработанные нами методики.
Особо следует остановиться на операции Mi- culich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые выполнил при язве желудка широкую клиновидную резекцию тела желудка с язвой, которую он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. Riedel выполнил поперечную резекцию желудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen- steen начал применять при язве двенадцатиперстной кишки как сегментарную, так и поперечную резекцию в сочетании с пилоропла- стикой. Berne (1962) дополнил операцию селективной ваготомией. При операции Wangen- steen — Berne удаляют половину желудка — от коротких сосудов до антрума. При язвах желудка пилоропластику выполняют без вскрытия слизистой, при дуоденальных — со вскрытием просвета.
Различные атипичные резекции желудка, в том числе резекции желудка с оставлением лишь небольшой части его и включением в пищеварительный канал, представлены на рис. 523 и 524.