Существует два варианта селективной желудочной ваготомии:              первый — пересечение
желудочных веточек без выделения основных стволов (Griffith) и второй — после выделения их (Burge). Griffith (1966) выполняет переднюю селективную ваготомию путем рассечения малого сальника ниже места отхождения печеночной ветви и брюшины, покрывающей пищевод справа налево к углу Гиса, полностью обнажая переднюю поверхность пищевода. Три фактора могут затруднить выполнение передней селективной ваготомии:              спаечные
сращения, наличие дополнительной печеночной артерии и низкое расположение печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Выполняя заднюю селективную ваготомию, Griffith перевязывает левую желудочную артерию. Burge (1964) и Tanner (1965) выделяют основные стволы блуждающих нервов и затем пересекают желудочные ветви, сохраняя левую желудочную артерию,
Burge подчеркивает необходимость бережного обращения со стволами блуждающих нервов, рекомендует пользоваться не шелковыми держалками, а резиновыми трубчатыми. С травмой (потягивание) блуждающих нервов во время выполнения селективной ваготомии он связывает несколько случаев наблюдающейся им диареи, исчезнувшей через 5 месяцев после операции.
Lee (1969) для лучшего обнаружения нервных веточек во время ваготомии предложил окраску их с помощью специального раствора, содержащего 0,4% метиленовой синей, 7,02% аскорбиновой кислоты и 1,68% бикарбоната натрия.
Мы применяем следующую методику селективной ваготомии. Производим верхне-срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева, мобилизуем левую долю печени путем рассечения треугольной связки (рис. 510). Для удобства манипуляцией на пи-


509. Варианты резекции желудка по Бильрот II.
1 — по Бильроту; 2 — по Гаккеру — Эйзельсбергу; 3 — по Кронлейну, 4 — по Ру; 5 — по Брауну; 6 — по Брауну; 7—по Дюбургу; 8— по Эйзельсбергу; 9—по Ривигеру; 10 — по Мошковичу; II—по Рейхе- лю — Полиа; 12 — по Кюнео; 13 — по Вильмсу; 14—по Гофмейстеру — Финстереру; 15 — по Шиаси; 16 — по Мейо; 17 — по Мойнихену; 18 — по Гетце; 19 — по Мойнихену; 20 — по Муазу — Харви; 21—по Балфуру; 22 — по Нейберу; 23 — по Опокину—Агеенко; 24 -по Мейнготу.
щеводе в желудок проводим толстый желудочный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую пищевод (рис. 511). Выделяем и берем за держалку левый блуждающий нерв. Для фиксации блуждающих нервов используем специальные крючки. При натягивании желудка вниз и влево и приподнимании левого блуждающего нерва хорошо видны желудочные ветви и идущая в поперечном направлении в верхней части малого сальника печеночная ветвь (рис. 512). Между пищеводом и правой ножкой диафрагмы находим правый блуждающий нерв. Иногда его можно обнаружить, обойдя указательным пальцем слева направо пищевод. В ряде случаев, когда видна чревная ветвь, для обнаружения правого блуждающего нерва можно воспользоваться следующим приемом: продвигая палец по ходу чревной ветви вглубь и натягивая ее, находят ствол правого блуждающего нерва. Правый блуждающий нерв приподнимаем, желудок оттягиваем книзу. Хирург приподнимает левую желудочную артерию на указательном пальце и различает треугольник, образованный левой желудочной артерией, чревной ветвью и блуждающим нервом (рис. 513). Пересекаем ствол блуждающего нерва ниже отхождения чревной ветви, а также веточки, идущие от ствола блуждающего нерва к кардии и пищеводу. После гемостаза ушивается перитонеальный дефект. Залогом успешного выполнения селективной желудочной ваготомии является полное пересечение всех желудочных веточек блуждающих нервов. Для этой цели предложен ряд проб.
Burge и Vane (1958) предложили следующую методику. В желудок вводят специальный зонд с раздувной манжеткой и соединяют с манометром. На выходной отдел желудка накладывают мягкий кишечный жом и желудок раздувают воздухом. Стволы блуждающих нервов раздражают импульсным прямоугольным током с частотой 15 импульсов в секунду при напряжении 45 в с помощью специального кольцеобразного электрода. При наличии непересеченных нервных веточек происходит сокращение стенки желудка и подъем внутриже- лудочкового давления, который регистрируется манометром.
Эти же авторы сконструировали специальный аппарат для определения полноты пересечения блуждающих нервов.
Soltisiak, Bocian, Alichniewiez (1964) предложили раздражать стволы блуждающих нервов индукционным током. При раздражении левого ствола перед пересечением его имел место спазм в области малой кривизны, пре- пилорической и пилорической зонах. При раздражении правого ствола до пересечения наблюдался спазм желудка, препилорической зоны двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника. После полного пересечения нервных стволов спазм не наблюдался.
Grassi (1970) для определения полноты пересечения блуждающих нервов применяет внутрижелудочную рН-метрию. После выполнения ваготомии производится максимальная гистаминовая стимуляция и определяется рН слизистой желудка на всем ее протяжении. При полной ваготомии рН колеблется в пределах 5,5—7,0. Перемещая зонд внутри желудка, находят участки с более низким рН вследствие неполного пересечения веточек блуждающих нервов, иннервирующих этот участок. После этого отыскивают непересеченные веточки и пересекают их. Эта методика позволяет установить неполную ваготомию, и облегчает обнаружение непересеченных веточек.
В послеоперационном периоде полноту пересечения блуждающих нервов можно установить с помощью пробы Hollander (1946), заключающейся в исследовании желудочной секреции в течение часа натощак и в течение 2 часов после внутривенного введения 15 единиц инсулина. Из клинической практики известно, что язвы после неполной ваготомии возникают не у всех больных, поэтому неполная ваготомия без рецидива язвы считается адекватной, а при возникновении язвы — неадекватной. Ваготомия считается полной, когда в течение 2 часов после введения инсулина количество свободной соляной кислоты увеличивается не более чем на 0,5 мэкв в сравнении с исходными показателями. Ваготомию расценивают как возможно неполную при повышении содержания свободной соляной кислоты в пределах 0,5—2,0 мэкв и как неполную — при показателе, превышающем 2 мэкв.