Создание искусственного пищевода из толстой кишки

  Достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель, трансплантат без существенных функциональных нарушений для организма — вот основные факторы, которые привели к широкому распространению толстокишечной эзофагопластики.
В настоящее время для создания искусственного пищевода используют как правую, так и левую половины толстой кишки в различных модификациях. Приводим применяемые методики создания искусственного пищевода из толстой кишки.
Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприятными условиями мобилизации тонкой кишки Келлинг использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек поперечную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов, проксимальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный — анасто- мозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность толстого кишечника была восстановлена анастомозом конец в конец. Проксимальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены при помощи кожной трубки (рис. 247). В послеоперационном периоде на месте кожнопищеводного соустья возникли свищи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при явлении раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.
Два месяца спустя после публикации Kel- ling лозанский хирург Vuillet опубликовал результаты выполненных им на трупах иссле
дований, посвященных возможности использования толстой кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на уровне печеночного и селезеночного углов. Мобилизовал на сосудистой ножке левую половину трансплантата, в результате чего его общая длина достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толстокишечного трансплантата вшивали в переднюю стенку желудка, а селезеночный — проводили на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. е. трансплантат располагали антиперистальтически (рис. 248).
Работы Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей разработки толстокишечной эзо- фагопластики, как изоперистальтической (по Келлингу), так и антиперистальтической (по Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго- пластику с кожной надставкой осуществили Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland (1821), О. А. Стукей (1917) и др.
Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздошная кишка была отсечена у слепой, культя ее была ушита наглухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней ободочной артерии (рис. 249). Дистальный конец толстокишечного трансплантата был соединен с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент.
В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) предложили с целью удлинения включать в состав трансплантата из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии (рис. 250). Операция успешно выполнена у 2 больных. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически подкожно на шею, где анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средостение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину

  1. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Ройта.
  2. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Лафарга и соавторов.

толстой кишки с участком подвздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Андросов.
Техника этой операции следующая. Положение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1,5—1 см выше мечевидного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстого кишечника, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влажным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой кишки влево и кверху.
Затем рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделяют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брюшины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки начиная в бессосудистой части. В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмальноободочную связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особенно выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации трансплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы — при внутриплевральном его расположении. Нередко удается использовать даже для тотальной эзофагопластики только
правую половину толстой кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее часто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой половины толстой кишки с питанием за счет средней ободочной артерии, приходится или дополнительно мобилизовать термальную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио- лана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей кишки с питанием трансплантата за счет левой подвздошной артерии.
В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.
Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10— 15 минут и следить за состоянием трансплантата.
Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении у больного, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата. Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохранение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении питания трансплантата. Исчезновение пульсации иногда возникает из-за спазма сосудов, который проходит после согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.
Появление цианотического оттенка кишки, расширение венозных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких ветвей указывают на недостаточность кровоснабжения,
Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измерении электротермометром, по их данным, если температура дистального отдела мобилизованного сегмента
~              0е
толстой кишки снижается на 3 по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.
При пластике правой половины ободочной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рассекают до средней ободочной артерии.
Для питания трансплантата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно при помощи УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию.
Пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной артерии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной кишки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.
В малом сальнике делают отверстие и через него позади желудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекрутилась сосудистая ножка. Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Для этого серозно-мышечные швы накладывают, отступя 2—3 см от края губы толстой кишки, и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки и желудок.
Иногда мы накладываем отдельные кетгу- товые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют

  1. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Христофа.


  1. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике

А.              А. Шалимова — Андросова.
переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза.
Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника.
Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии (рис. 251). Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желудка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка.
Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной
А.              А. Шалимовым в 1956 г.
Трансплантат выделяем из восходящей поперечной ободочной части нисходящей кишки. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и правой ободочными артериями (рис. 252).
Оставляем илео-цекальный угол для анастомоза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски- на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных резкие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление моторной деятельности тонкой кишки.
Операцию начинаем с мобилизации илео-це- кального угла, вместе с восходящей, поперечной ободочной и частью нисходящей кишок. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восходящей с пересечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем тотчас же и ниже развилки ствола левой обо-

дочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекаем восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраняется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой толстой кишки для эзофагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Рио- лана.
Непрерывность толстого кишечника восстанавливаем, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишками конец в конец.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец (рис. 253). Для этого подводим оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УК.Л для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладываем так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезаем и делаем добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края, на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезаем. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки также делаем добавочный разрез кишки на 1,2—2 см.
Накладываем непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки. Накладываем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляем П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов. Для лучшего функционирования трансплантат проводим позади желудка, через окно в малом сальнике и помещаем . в загрудинном тоннеле изоперистальтически (рис. 254). Дистальный конец его анастомо- зируем с передней стенкой тела желудка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было натяжения и перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяем с пищеводом (или глоткой) или по типу Г-образного анастомоза (рис. 255), или конец в конец (рис. 256). В случаях недостаточного развития анастомозов между левой и средней ободочной артериями мобилизацию кишки выполняем по Lafargue с отрезком подвздошной кишки (см. рис. 256); в остальном пластика не отличается (рис. 257) от нашей методики.
Эзофагопластика правой половины толстой кишки в антиперистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scandon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962) (рис. 258).
Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, тем не менее в связи с особенностями архитектоники сосудов толстой кишки иногда во время операции может возникнуть необходимость в применении антиперистальтически расположенного трансплантата.
Трансплантат из правой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной артериями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочными артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины). Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия. В трансплантат в таком случае входят слепая, восходящая и часть поперечной ободочной петель кишечника, При образовании трансплантата пересекают правую ободочную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерии.
Тотальная эзофагопластика правой половины поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом направлении иногда может быть выполнена также в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы




  1. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Окончательный вид операции.

к средней трети поперечной ободочной кишки (рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957,              1959;
И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962).
Левая половина толстого кишечника, по данным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма- чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water- ston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.
Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антипе- ристальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной методикой мобилизации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.
Создание пищевода из левой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата. Эта методика в основном применяется при недостаточных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно развитой левой ободочной артерией.
Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пересечение желудочно-ободочной связки, а затем левую диафрагмально-ободочную и тол- стокишечно-селезеночные связки.
Измеряют расстояние от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки.
Для выделения кишечного трансплантата рассекают брыжейку в бессосудистой части
  1. Схема антиперистальтической толстокишечной эзофагопластики правой половиной по Скаплону и Сталле.
  2. Схема выкраивания трансплантата из перечной ободочной кишки.

ниже дуги Риолана, пересекают и перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кишки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения накладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 и пересекают между ними.
Производят пересечение поперечной ободочной кишки на уровне ветвления средней ободочной артерии так, чтобы при расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата свободно подводился к желудку для анастомоза. Накладывают анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат проводят позади желудка, оральный конец поперечной ободочной кишки анастомозируют с телом желудка, а нисходящий отдел толстой кишки в антиперистальтическом направлении проводят тем или иным способом и анастомо- зируют с пищеводом.
Однако антиперистальтическое расположение толстой кишки приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, особенно при анастомозах с глоткой. При этом со временем хотя регургитация и уменьшается, но перистальтика в обратном направлении остается в течение длительного времени. Так, В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре- гургитации, особенно мучительные у пожилых людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Ярцев, 1961; И. С. Мгалоблишвили, 1961; И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андросов, 1964; В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; М. Л. Филимонов, 1967).
Это побуждало многих хирургов искать пути к изоперистальтическому расположению трансплантата из левой половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперисталь- тическим расположением выполнил Christophe (1951) (рис. 261).
В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль о возможности применения левой ободочной кишки для изоперистальтической эзофагопластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозерцев (1967) стали применять выполнение эзо- фагопластики изоперистальтической левой половиной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишок) за счет питания трансплантата левой ободочной артерии.
Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата. Эта методика применяется при условии хорошей риолановой дуги и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) применяют ее как основную методику, другие, в том числе мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и средней ободочной артерией.
После срединной лапаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным полотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию аортальной и венозной систем левой половины толстой кишки, особенно дуги Риолана, так как это — единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообращение в трансплантате и может привести к его некрозу.
Мобилизация кишечного трансплантата из левой половины начинается с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.
Отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, после чего поперечную ободочную кишку и нисходящий отдел оператор оттягивает кнутри левой рукой и пересекает толстокишечно-селезеночную и тол- стокишечно-диафрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол,
Осматриваются кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.
Пересекают поперечную кишку на необходимом для пластики пищевода уровне при помощи УКЛ-40. Конец кишки, который должен стать шейным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка.
Пересекают кишку на уровне ветвления левой ободочной артерии, проксимальный конец ее проводят также в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в артериальном отделе. Сшивают поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой конец в конец. Вначале накладывают серозно-мышечные узловатые швы на задней стенке сшиваемых. Затем через все слои накладывают кетгутовый шов взахлест- ку, а переднюю стенку анастомоза снова укрепляют одиночными серозно-мышечными швами. Места стыковки швов укрепляют П-образными швами.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края — на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезают. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки так же делают добавочный разрез кишки на 1,8—2 см.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки, а затем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов.
Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку. Трансплантат питается за счет подвздошноободочных сосудов (рис. 262). При этом ободок стенки слепой кишки вшивают в желудок; баугиниева заслонка выполняет роль карди1 ального сфинктера, а приводящий конец трансплантата подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом. В связи с тем что трансплантат питается за счет подвздошно-ободочной артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекают.
В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко- пластику, при которой мобилизуется участок подвздошной кишки с илео-цекальным углом. Питание трансплантата осуществлялось за счет подвздошно-ободочной артерии (рис. 263). Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль кардиального сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом (см. схему).
Пластика правой половиной толстой кишки
  1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом положении (Kelling, 1911)
  2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопе- ристальтическом положении (Roith, 1923)
  3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью подвздошной кишкой (Lafargue, 1951)
  4. Поперечной частью восходящей и нисходящей кишками в изоперистальтическом положении (Montenegro, Cutait, 1952)
  5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, А. А. Шалимов, 1956, 1963)


  1. Схема операции Славинского.

6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антиперистальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961)
  1. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963)

Пластика левой половиной толстой кишки
  1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом положении (Vuillet, 1911)
  2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперисталь- тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950)
  3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной кишками в изоперистальтическом положении (Christophe, 1951; В. И. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 1964)

Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоящее время применяют Dor с соавт. (1964),
  1. И. Козлов (1966) и др.

Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее. Создание соустья трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной толстокишечной эзофагопластики.
Анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или этот этап операции осуществлять спустя определенный срок после перемещения трансплантата на шею.
Необходимым условием для одномоментного наложения соустья является достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.

263. Схема операции Ециоро.
Если возникает недостаточность швов анастомоза при одномоментной эзофагопластике, то возникает гнойный медиастинит или эмпиема плевры при загрудинной, задне-медиасти- нальной и внутриплевральной эзофагоплас- тике.
Формирование соустья на шее в один этап у детей связано с длительностью эндотрахе- ального наркоза и дополнительной операционной травмы трахеи извне при выделении шейного отдела пищевода, что может привести к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.
Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней или 2—3 месяца. В этот период рубцовые сужения трансплантата с окружающими тканями или еще нерезко выражены, или претерпели обратное развитие, менее выражена пост- травматическая инфильтрация и кровоснабжение его компенсировано.
Мы предпочитаем накладывать соустье трансплантата с пищеводом в один этап, за исключением тех случаев, когда имеется явная недостаточность кровоснабжения трансплантата.
Двухэтапная операция затруднена введением в послеоперационном периоде, так как
эзофагостома часто сопровождается нагноением в окружающих тканях, помимо этого формирование анастомоза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие недостаточности накладываемых швов в инфиль- тративной ткани, далее чаще возникают рубцовые стриктуры. Сокращение времени операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики; целесообразно включить гастростому в анастомоз с дистальным концом трансплантата и, наконец, больному снова приходится производить операцию под наркозом, когда всего этого можно свободно избежать без вреда для больного.
Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от трансплантата — тонкой, толстой кишки, желудка или его трубчатого лоскута.
Анастомоз конец пищевода в конец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по То- реку с выведением на шею трансплантата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластина противопоказана при условии сохранения хотя бы небольшой проходимости пищевода. В таких случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать пище в супрастенотиче- ский отдел пищевода. Но такая методика требует ушивания дистальной культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная непроходимость его на уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.
Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных,
А.              Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встречаются редко. Кроме того, во избежание образования слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах обычно применяют пластику с образованием внутриплеврального соустья непосредственно выше стриктуры (рис. 264); противопоказания к внутригрудным пластикам редки.
Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен как слева, так и справа. Но в основном хирурги пользуются левосторонним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и лучше доступен.
Производится разрез кожи и подкожной мышцы по внутренному краю грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточноподъязычную и далее грудинно-щитовидную мышцы.
Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудистонервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол подвздошного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв сверху трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.
В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу. У нижней части слизистую оболочку прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культя пищевода погружается в средостение.
Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода.
Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) используют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода.
В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шелковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше места перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой оболочки, последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места.
И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель- машонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а предпочитает дренирование в течение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.
Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим образом.
Культю трансплантата подводят к пищеводу, где и накладывают первый ряд серозномышечных узловатых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок на кишке и 2-2,5 см на пищеводе от конца пересечения. Под зажимом рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе трансплантата, заднюю стенку пищевода добавочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладут узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудок. Отсекают переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшивают переднюю губу анастомоза через все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накладывают второй ряд швов — серозно-мышечные узловатые шелковые, а в слабых местах П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профилактикой в дальнейшем сужении анастомоза (рис. 256).
Излишние края толстой кишки с наложенными скрепочными швами ушиваются серо-серозными швами. Таким образом, анастомоз получается по типу инвагинационного.
Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются рубцовому сужению. Этому способствует длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический эзофагит.
Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне C7D2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными швами подшивают кишку косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по передней
его поверхности (5—6 см), затем рассекают пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Далее разрез продлевают вверх и уже влево на 1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от серо-серозных ш

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Создание искусственного пищевода из толстой кишки »