На основании данных, полученных при обследовании больных, хирург совместно с ортодонтом и рентгенологом устанавливают диагноз в виде изолированной или сочетанной форм деформации челюстей (аномалии прикуса). При этом важно определить степень сагиттального, вертикального или трансверэального несоответствия зубных рядов; от этого зависит объем оперативного вмешательства и уровень ортодонтического воздействия в до- или послеоперационный период.
Изучение формы и контуров лица, фотографий больного, телерентгенограмм, состояния мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов, мягких тканей и вида окклюзии — все это позволяет наметить характер оперативного вмешательства, уровень остеотомии, метод фиксации костных фрагментов, вида обезболивания, а также этапы проведения операции.
Так, если диагностирована нижняя изолированная макро- или прог- натия ("истинная”), т, е, при нормальных размерах верхней челюсти, перед хирургом встают следующие задачи. Во-первых, с учетом индивидуальных особенностей больного, его возраста и пола необходимо решить, необходимо только оперативное вмешательство на нижней челюсти или следует предпринять ортодонтическую коррекцию положения зубных рядов. В ряде случаев ортодонтическое лечение предшествует хирургическому, иногда оно показано в качестве завершающего мероприятия.
Во-вторых, важно определить объем операции, ее доступ (внутри- ротовой или внеротовой), уровни остеотомий или плоскостного расщепления, метод фиксации костных фрагментов и другие технические детали операции. Наконец, в-третьих, исходя из объема вмешательства, хирург совместно с анестезиологом должны избрать наиболее оптимальные вид и способ обезболивания, путь интубации, метод премедикации и определить необходимость кровезамещения в ходе операции.
Допустим, выявляется, что нижняя прогнатия обусловлена чрезмерным ростом тела нижней челюсти, следовательно, хирург планирует укорочение челюсти, чаще всего путем плоскостного расщепа в ретромолярной области, как наиболее эффективный метод. В данном случае предпочтителен внутриротовой доступ, не оставляющий рубцов на шее.
Следовательно, показана интубация через нос. Плоскостная остеотомия в ретромолярной области по методу Obwegeser и Dal Pont сопровождается минимальной кровопотерей (100—150 мл), поэтому кровозамещенне в ходе операции маловероятно. После смещения среднего большого фрагмента нижней челюсти кзади, предполагается удаление избытка наружной компактной пластинки на ширину, заранее рассчитанную на гипсовых моделях прикуса, которые в предоперационный период сопоставляют в окклюдаторе до установления нормального соотношения зубов. При этом может выявиться, что для более точной адаптации жевательных бугров на некоторых зубах верхней или нижней челюсти требуется их сошлифовка.
Накануне операции накладывают проволочные или ленточные назуб- ные шины с зацегшыми петлями для резиновой тяги; паяные шины необходимы для ортопедического лечения в послеоперационном периоде.
Если же в процессе обследования больного определена сочетанная деформация челюстей, например верхняя макрогнатия с нижней мнкро- гнатней, то следует произвести расчеты на телерентгенограммах и моделях прикуса, которые предопределяют уровень смещения нижней челюсти кпереди или предварительного ортодонтического расширения нижнбчелюстной дуги. Следует также предусмотреть смещение всей или только фронтального отдела верхней челюсти кзади; намечают зубы (чаще всего премоляры), которые необходимо удалить. В данном случае целесообразнее предусмотреть чреэносовую трахеотомическую интубацию. Возможна кровопотеря, следовательно, необходимо заранее планировать переливание крови в ходе оперативного вмешательства (250-400 мл).              ^
В целях профилактики рецидивов аномалий прикуса у некоторых больных, особенно с сочетанием нижней прогнатии н верхней ретро- или мИкрогнатией, следует наметить этапы хирургических вмешательств на челюстях. Если больной молодого возраста (18—20 лет) и рост костей средней зоны лица еще не закончен, то целесообразно произвести вмешательство вначале на нижней челюсти, сместив ее кзади, несколько не доводя до ортогнатнческого прикуса, а затем, спустя несколько лет, - выдвижение верхней челюсти кпереди.
Существует ряд особенностей планирования хирургических вмешательств на челюстях по поводу вертикальных форм аномалий прикуса - открытого или глубокого прикусов. Эти виды аномалий прикуса редко бывают изолированными, чаще всего они сочетаются с сагиттальными формами.
Открытый прикус, в. частности, может быть обусловлен следующими факторами: развертыванием углов или деформацией тела нижней челюсти, недоразвитием фронтального отдела верхней челюсти или чрезмерным развитием высоты альвеолярного отростка на уровне верхних моляров. Число таких вариантов значительно возрастет, если учесть возможность сочетания открытого прикуса с различными аномалиями развития верхней или нижней челюсти в сагиттальном или трансверзаль- ном направлениях. Хирургу при подготовке больного к операции следует в каЬкдом случае выработать индивидуальный план лечения.
В частности, открытый прикус, обусловленный развертыванием углов нижней челюсти (данная патология нередко сочетается с нижней макро- или прогнатией), может быть устранен двусторонней косой или сагиттальной ретромолярной остеотомией с последующим разворотом среда его фрагмента кверху, т. е. в сторону уменьшения величины углов нижней челюсти. При сочетании этого вида аномалии прикуса с нижней макро- или прогнатией в области расщепления кости следует предусмотреть удаление части наружной компактной пластинки. Если же открытый прикус является следствием недоразвития фронтального отдела верхней челюсти, то следует планировать остеотомию этого отдела со смещением его книзу; при этом нередко приходится решать вопрос о необходимости симметричного удаления одного нэ премоляров.
Чрезмерное увеличение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров и бугров, приводящее к возникновению открытого прикуса, является основанием для применения оперативных методов Schuchardt, Kufner или Арцыбушева. При данных методиках целесообразно предусмотреть адекватное возмещение кров о по терн во время операции, общее обезболивание с интубацией через нос, наложение назубных шин на верхнюю челюсть непосредственно во время операции, а не в предоперационный период, как это обычно принято.
Хирургическое устранение глубокого прикуса нередко сочетают с предварительной ортодонтической подготовкой зубочелюстного аппарата или ортопедическими воздействиями (завышающие коронки на жевательные зубы и др.).
Заканчивая раздел о планировании хирургического лечения деформации челюстей, следует отметить необходимость психологической подготовки больного. Крайне важно, чтобы больной в период подготовки к оперативному лечению был достаточно осведомлен о ее объеме, доступе, виде и способе обезболивания и возможных осложнениях. Весьма благотворно влияет на больных благоприятный исход операции у соседей по палате. Весь психологический климат лечебного учреждения должен вселять в больного уверенность в хорошем результате лечения, создавая оптимальные условия для рациональной подготовки к такому сложному физическому испытанию и психоэмоциональному воздействию.