В области тела нижней челюсти. Из наиболее ранних операций на теле нижней челюсти следует назвать ступенеобразную остеотомию по G. Eiselberg (1906), сущность которой заключается в следующем. При помощи бора производят вертикальную остеотомию на уровне отсутствующего зуба мудрости или кзади от него примерно до середины тела челюсти, затем линию остеотомии проводят под прямым углом к предыдущей и продолжают кпереди, располагая несколько ниже проекции верхушек корней зубов. От уровня 2-го премоляра линию остеотомии опускают книзу. Аналогичная операция производится и на другой стороне. Передний фрагмент смещается кпереди, поверхности вертикальных распилов сопоставляются конец в конец. Костные фрагменты фиксируются при помощи проволочного шва (рис. 109). Недостатком данного метода является нарушение окклюзионного соотношения зубов из-за опущения и деформации тела нижней челюсти, сравнительно небольшая площадь соприкосновения костных фрагментов, что особенно выражено при маленькой челюсти, не дает уверенности в прочном их срастании. Сообщение с полостью рта не исключает вероятность осложнений (остеомиелит, образование ложного сустава и др.).
P. Gadd [цит. по Лимбергу А. А., 1926] модифицировал операцию, предложенную G. Eiselberg, тем, что передний фрагмент нижней челюсти после остеотомии смещал кпереди до контакта не концевыми поверхностями фрагментов, а значительно большей поверхностью горизонтальных плоскостей. Фиксацию осуществлял при помощи двух проволочных швов.
R. О. Dingman (1948) применил эгу же методику в два этапа. Вначале внутриротовым доступом производился разрез слизистонадкостничного слоя, скелетировалась кость, а затем при помощи фиссурного бора образовывали отверстия в вертикальном направлении между 1-м моляром и 2-м премоляром до уровня нижнечелюстного канала. Такие же отверстия делали в горизонтальном направлении параллельно нижнечелюстному каналу (сосудисто-нервный пучок при этом оставался неповрежденным) кпереди, а затем - книзу до нижнего края челюсти. После этого рана зашивалась. Второй этап операции производился через 3 нед подчелюстным доступом. Окончательно завершалось разъединение кости в намеченных ранее местах, фронтальный фрагмент нижней челюсти выдвигался кпереди. Автор полагает, что смещение фрагмента до 1,5 см не оказывает вредного воздействия на сосудисто-нервный пучок (рис. 110). J. М. Converse, Н, Н. Shapiro (1952) считают, что повреждение сосудисто-нервного пучка существенных изменений не вызывает, нижнеячеистый нерв обычно регенерирует, но чувствительность нижней губы восстанавливается редко.
Н.              Pichler [цит. по V. Н. Kazanjian, 1936] проводил ступенеобразную остеотомию нижней челюсти, но только в обратном порядке, по сравнению с методом, предложенным G. Eiselberg. После удаления по одному премоляру с обеих сторон он на уровне лунки проводил дырчатую остеотомию до уровня нижнечелюстного канала, затем - горизонтальную, а на уровне угла нижней челюсти проводил вертикальную остеотомию книзу. При помощи остеотома фрагмент челюсти отделялся, его смещали кпереди. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, параллельно ему создавали продольную нишу (рис. 111). Позже V. Н. Kazanjian (1926) видоизменил метод, предложенный Н. Pichler, распиливая челюсть не в горизонтальном направлении, а в косом, назвав его L-образным.
L-обраэные остеотомии проводили также А, А. Лимберг (1928), J. М. Converse (1963), делая косое направление распила кпереди (рис. 112) или кзади. Этот вид остеотомии рекомендуют в настоящее время Y. В. Caldwell, V. R. Наuward, R. L, Lister (1968).
Известей способ лечения нижней ретрогнатии, предложенный А. А. Лим- бергом (1927). Автор поднадкостннчно вживлял к нижнему краю челюсти кусочек ауторебра. Спустя 2-3 мес зтог костный трансплантат на питающей ножке из окружающих мягких тканей вводили в образовавшийся дефект после вертикальной или ступенеобразной остеотомии тела нижней челюсти и разведения костных фрагментов (рис. 113).
Подобным же образом поступали G. Ginestet, L. Merville (1956), назвав свой метод ”Schubladenmethode” (метод ’’выдвижного ящика”). Вначале они подсаживали под надкостницу тела нижней челюсти с обеих сторон по костному трансплантату, формировали из этого же материала выступающую часть подбородка, а на втором этапе, спустя 3 мес, производили вертикальную остеотомию между 1-м моляром и 2-м премоляром. Передний фрагмент нижней челюсти вместе со скользящими трансплантатами перемещался кпереди. Фиксация фрагментов челюсти осу-

109. Ступенюбриная остеотомия тела нижней челюсти по методу luclbcrg
110. Оперативный метод l-uelberg • модификации Ошрлал.
111. Ступенеобразна* остеотомия тела нижней челюсти по методу Pkhler.
     

ществлялась при помощи спиц Киршнера и межчелюстной резиновой тяги (рис. 114).
О. А. Свистунов (1963) одновременно со ступенчатой остеотомией в области тела нижней челюсти производит продольное расщепление се фрагментов, сохраняя при этом сосудисто-нервный пучок. Обнажение тела нижней челюсти осуществляется подчелюстным доступом. При помощи дисковой пилы производится горизонтальный распил наружной компактной пластинки от средней или задней трети тела нижней челюсти несколько ниже проекции нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия до уровня первого премоляра, клыка или второго резца, что зависит от размера требуемого удлинения челюсти. Таким же образом и на том же горизонтальном уровне рассекается компактная пластинка по нижнему краю челюсти. На внутренней компактной пластинке остеотомия проводится при помощи пилы Джигли в вертикальном направлении от альвеолярного гребня до уровня переднего края наружного распила. Костные фрагменты расщепляют* ся по плоскости при помощи долота. Передний фрагмент челюсти смещается кпереди до установления зубов в ортогнатическом прикусе и фиксируется при помощи проволочного шва (рис. 115). В послеоперационном периоде автор рекомендует осуществлять межчелюстную фиксацию в течение 10—14 дней, что, по нашему мнению, является явно недостаточным; костная мозоль в этих условиях достаточно окрепнет не ранее чем через 50—60 дней. Этот оперативный метод О. А. Свистунов предложил для устранения односторонней нижней микрогнатии, но он может найти применение и при симметричной нижней микрогнатии.