При сравнительно небольшой степени нижней ретрогнатии используются оперативные методы смещения челюсти кпереди после остеотомий на ветвях нижней челюсти различных форм и направлений. Так, W, W. ВаЬ-

112 а

112. Остеотомия переднего отдела ммжме* челюсти по методу Лимберга и Convene
113. Да ух этапная костная пластика тела имжмеЯ челюсти по методу Лимберга
114. 
     Да ух этапная костная пластика тела нижие* челюсти по методу (iinestet. Мег уШе

11в a

по методу Свистунова.
L-обраэная остеотомия в ретромолярной области нижней “елюстм по методу Никольского (цит. по А. А. Лимбергу).
Дугообразная остеотомия в области угла нижней челюсти по методу Gtyer.


б

Гориюитальиая остеотомия кеглей нижи ей челюсти по методу Blur. Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Lindemann. Косм остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Лимберга.
cock (1909), V. P. Blair(1920) (рис. 118), A. Zindemann (1922) (рис.119), Лимберг A. A. (1924) проводили горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти подчелюстным или закрытым (пилой Джигли) доступом.
Косые остеотомии применяли А. А, Лимберг (1924) (рис. 120),

7. Perthes (1924) (рис. 121), G. Perthes, Е, Schlosmann (1958), К. Sch.ii- chardt (1958) и др.; дугообразные - М. Wassmund (1935) (рис. 122); ступенеобразные — А. И. Евдокимов (1959) (рис. 123) и др.; L-обраэ- ную остеотомию в области полулунной вырезки и отростка (рис. 124) применяли А. Е. Smith, М. Robinson (1953).

Для увеличения площади контакта смещаемых в новое положение костных фрагментов все большее распространение получают так называемые плоскостные остеотомии в области углов и ветвей нижней челюсти, во время которых производится расщепление кости в губчатом слое на два фрагмента, имеющих на концах внутреннюю или наружную компактные пластинки.
Проводя горизонтальные распилы ветвей нижней челюсти на разных вертикальных уровнях, Н. Obwegeser (1957) смещал нижнюю челюсть кпереди; контакт фрагментов оставался на сравнительно большой площади их соприкосновения (рис. 125). Dal Pont (1961) для устранения ретрогнатии нижней челюсти предложил косую и сагиттальную остеотомии в области углов и нижнего отдела ветвей. Площади соприкосновения при этом оперативном методе были еще большими, чем таковые в методе, предложенном Н. Obwegeser, что давало уверенность в прочной консолидации в области остеотомии.
Следует отметить, что оба этих метода имеют один и тот же недостаток: горизонтальное направление распилов компактных пластинок ветвей (при методе Dal Pont только внутренней) ограничивают их сферу применения. Они показаны лишь при изолированных видах сагиттальных форм аномалий прикуса нижней прогнатии или ретрогнатии; сочетание же их с вертикальными формами (открытый или глубокий прикус) неизбежно ведет к уменьшению плотности контакта концов фрагментов, наслаивающихся на края горизонтальных распилов. Чтобы избежать этого, мы, устраняя нижнюю ретрогнатию Ш степени в сочетании с глубоким прикусом III степени, делали остеотомию на внутренней поверхности ветвей в виде овала [Грицай Н. П., Сукачев В. А., 1977].
Расщепляя нижнюю челюсть в ретромолярной области в сагиттальном направлении, мы руководствовались принципом сохранения достаточно большой площади контакта костных фрагментов после смещения их в новое положение.              .
После остеотомии, удерживая ветвь челюсти в прежнем положении при помощи кронциркуля (способ описан ранее), средний фрагмент нижней челюсти был смещен кпереди до установления ортогнатическо- го прикуса.
Для сохранения целостности сосудисто-нервного пучка после остеотомии мы высвобождали его из костного канала; после смещения среднего фрагмента челюсти кпереди он свободно размещался на поверхности губчатого вещества. Площадь расщепа после смещения челюсти уменьшилась на 220 мм2, но оставшаяся площадь (760 мм2) оказалась
1/


Коси остеотомия ветвей нмжне* челюсти по методу Perthci Дутообряэмая остеотомия ветвей нмжней челюсти по методу Wutmund. ГгупенсоАрадшя остеотомия ветвей иижмей челюсти по методу Кждокимов*


L-vupajnM vJk-iCTjxwMHA ts и ил «или i*b pejKH нижнеи челюсти по методу 5Ш1Ш,
Robinson.

125. 
     Плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Obwegeser
126. Использование сагиттальной ретромолярной остеотомии нижней челюсти по методу Dal Pont в модификации Грицай и Сукачева.
     

С хема поверхностлой мсжкомпак*.. по метопу Кац с соавт.

Вертикальная остеотомия ветвей ннжней челюсти с костной пластикой по методу Robinson,
Косая остеотомия в области основания суставного отростка нужней челюсти с костной пластикой по методу Thom a.              g9
6
Вертикальная оспотоми легшей мм хм ей челюсти с частичной декортика пней ¦ костной пластикой do методу Caldwell. Amaral
Вертикальная остеотомия ¦спей нижней челюсти с костной пластикой по методу Chrtfteaten.
Вертикальны остеотомия аетаей иижмей челюсти с костной пластикой по методу Convene.
достаточной для прочного остеосинтеза хромоникелевой проволокой и для последующего заживления костной раны (рис. 126).
Таким образом, была подтверждена практическая возможность оперативного устранения нижней ретрогнатии. Мы полагаем, что данный оперативный метод может быть показан в случаях необходимого смещения челюсти кпереди не более 20 мм, при нормальных размерах ветвей, отсутствии анкилоза височно-нижнечелюстных суставов и наличии неадаптированного прикуса.
А. Г. Кац с соавт. (1981) для устранения нижней микрогнатии в сочетании с открытым прикусом у одной больной применили плоскостную остеотомию в области углов и ветвей нижйей челюсти, назвав ее ’’поверхностной межкомпактной остеотомией” (рис. 127).
В тех случаях, когда нижнюю ретрогнатию невозможно устранить только пластической остеотомией в области ветвей нижней челюсти, ее дополняют свободной костной пластикой.
М. Robinson (1957) после вертикальной остеотомии ветвей от середины полулунной вырезки до утла нижней челюсти смещал нижнюю челюсть кпереди, а на наружную поверхность ветвей в области образовавшегося дефекта фиксировал костный трансплантат в виде четырехугольной пластинки (рис. 128). Подобную же операцию проводил К. Н. Thoma (1961) после косой остеотомии в области основания мыщелкового отростка (рис. 129).
После вертикальной остеотомии ветвей Y. В. Caldwell, W. V. Amaral (1960) проводили горизонтальную остеотомию венечного отростка, частично снимая наружную компактную пластинку в нижних отделах костных фрагментов на величину фиксируемого сверху костного трансплантата. Оперативный метод авторов, хотя и травматичен, подкупает надежностью консолидации (рис. 130).
Существуют оперативные методы на ветвях нижней челюсти, при которых костные трансплантаты фиксируются не внакладку, как было указано выше, а в образовавшийся костный дефект. Такой оперативный прием осуществляют при вертикальной остеотомии ветвей R. W. Christensen (1962) (рис. 131). Y. М. Converse (1963) (рис. 132), при дугообразной остеотомии — К. Schuchardt (1958) (рис. 133), A. Immenkamp (1957), и др. Для лучшей адаптации фрагментов челюсти и трансплантата К. Schuchardt почти по всему периметру последнего создавал паз на ширину толщины фрагментов кости (рис. 134). A. Immenkamp для увеличения высоты ветви нижней челюсти фиксировал костный трансплантат в дефект горизонтальной части L-образной остеотомии.